互联网医疗保健信息服务复核申请表.doc

互联网医疗保健信息服务复核申请表 原通过审核编号： 申办复核日期：是否超期：□是 □否 网站（频道）名称： 服务类别： 网站设置： 网址： 开办单位名称： 继续提供服务年限： 自 年 月 日至年月日 服务性质：□经营性 □非经营性 ：□普通 □性知识 □性科研 网站姓名：身份证号码： 地址： 联系人： 电话：传真： 邮编： 注册资金（单位：万元） 注册地点： 栏目内容是否有变化：□是（附说明） □否 复核材料目录： □互联网医疗保健信息服务复核申请表 □2.原取得的《互联网医疗保健信息服务审核同意书》原件； □3.开展互联网医疗保健信息服务的基本情况； □4.开办单位基本情况及机构法人证书或者企业法人营业执照复印件； □5.从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）； □6.医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人简历及身份证复印件； □7.健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全必威体育官网网址管理制度、用户信息安全管理制度； □8.网站域名注册的相关证书证明文件； □9.网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明； □10.卫生行政部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明； □11.保证医疗保健信息内容真实、科学、合法的管理措施及承担法律责任的承诺书。 7