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互联网医疗保健信息服务申请表.doc
互联网医疗保健信息服务申请表
申办日期 编号 网站（频道）名称 网站设置地点 网址 IP地址 是否与其它网站链接
□是 链接网站名称（不得与未审核的网站链接）
□否 开始服务日期 年 月 日 网站主办单位
名称 单位性质 □ 医疗卫生机构 □ 事业单位 □ 社会团体
□ 企业：○国企 ○私企 ○外企
□ 其他 说明： 服务性质 □ 经营性（提供收费标准及经营栏目附件）
□ 非经营性 内容分类 □ 普通 □ 性知识 □ 性科研 网站法人姓名 性别 身份证 通信地址 联系人 电话 传真 电子邮箱 邮编 注册资金
（万元） 注册地点
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