交通大学健康资料卡.doc

交通大學健康資料卡 (＊本頁資料請詳細填寫，勿缺漏，併申請表繳交) 學校名稱 學院 血型 姓 名 □男 □女 出生日期 年 月 日 專業系所 聯絡方式 家庭住址及電話： 電話： 行動電話： E-Mail: 緊急聯絡人 姓名 關 係 行動電話 電話 地 址 現在病史 ※目前（一年內）是否患有下列疾病且服用藥物治療否？(請在下列選項打勾) 0.□沒有 1.□癲癇 2.□心臟病 3.□血友病 4.□糖尿病 5.□高血壓 6.□紅斑性狼瘡 7.□氣喘 8.□肝炎 9.□其他???????? 過 去 病 史 ※曾患下列疾病否？(請在下列選項打勾) 0.□沒有 1.□癲癇 2.□心臟病 3.□血友病 4.□糖尿病 5.□高血壓 6.□紅斑性狼瘡 7.□氣喘 8.□B型肝炎 9.□蠶豆症 10.□脊柱側彎 11.□視網膜剝離 12.□氣胸 13.□地中海貧血? 14.□重大手術??????? 15.□聽障 16.□視障 17.□結核病???????? 過去一年生活習慣 ※請在下列選項打勾 從不 這樣 甚少 這樣 有時 這樣 經常 這樣 總是 這樣 1.我每星期至少進行三次每次30分鐘以上的有氧運動 □ □ □ □ □ 2.我盡量找機會運動(例如用走樓梯代替電梯或多走路) □ □ □ □ □ 3.我有每天吃早餐的習慣 □ □ □ □ □ 4.我每天吃三份(約一碗半)以上的蔬菜 □ □ □ □ □ 5.我每天吃兩份(約兩碗的量)的水果 □ □ □ □ □ 6.我每天喝1500C C以上的開水 □ □ □ □ □ 7.我每天睡七小時以上 □ □ □ □ □ 8.我常需要較長時間（20分鐘以上）方能入睡 □ □ □ □ □ 9.當我遇到情緒困擾時我會尋求解決的途徑（如運動、找朋友或專家協助） □ □ □ □ □ 10.我每天上床睡覺時間約：□(1)晚上11點前 □(2)凌晨1點前 □(3)凌晨3點前 □(4)清晨6點前 自我評估及診斷情形 1.我的身高：　　　　　公分　　　 　　我的體重：　　　　　公斤 2.我覺得自己目前的體型：□(1)太瘦　 □(2)稍瘦 □(3)適中 □(4)稍胖 □(5)太胖 □是 □ 否 患有潛在危害他人之傳染疾病 □是 □ 否 患有影響來校交換學習之疾病 以上填『是』者，請詳述其內容於下： 填表人簽章： 日期： 年 月 日