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加油站、储油库排放污染物基本信息申报表 （试行） 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制 填报要求 加油站、储油库，即国民经济行业代码【】/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。 6.[报出日期]：填报报表报出日期。 表1：企业基本情况 北京市 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号 ▲2.环路位置 □ 环路内 3.中心经度 o ˊ 5.曾用名 ▲7.联系人 ▲9.电话/传真 / 4.中心纬度 o ˊ 6. 所在流域 ▲8. 邮政编码 10.电子邮件 ▲11.通讯地址 ▲12. 投产（开业） 日期 13.职工人数 ▲14. 单位类别 □ ▲15.登记注册类型 □□□ ▲16.隶属关系 ▲17.企业规模 □ 18.开户行 19.帐号 ▲20.行业类别 □□□□ ▲21. 加油、汽枪数量 22.其中油枪 支 23.其中汽枪 支 ▲24.总营业面积 （平方米） 25.所属工业开发区 ▲26. 油、气储罐数量（个） 27.其中柴油罐数 及存储量 个 吨 28. 其中汽油罐数及存储量 个 吨 29. 其中天然气罐数及存储量 个 吨 ▲30.锅炉数（台） ▲31.锅炉总蒸吨数 32.油气回收控制 措施 ▲33.有无防渗池 有 □ 无 □ ▲34.污水治理设施数（套） ▲35.废气治理设施数（套） ▲36.废气排口数量 ▲37.废水排口数量 主要产品基本信息 原辅材料基本信息 ▲38.主要产品名称 ▲39.计量单位 ▲40.设计年产量 41.主要原辅材料名称 42.计量单位 43.设计用耗量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表2：污染物排放自动监控设施基本情况 1.编号 2.自动监控设施名称 3.规格型号 4.类别 5.监测项目 6.投入使用时间 7.运行费用 （万元/年） 8.备注 ⑴ ⑵ ⑶ 表3：废水污染物基本情况 ▲1.排放口编号 　 ▲2.排放口名称 　 ▲3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ ▲6.排放去向 　 7.水体名称 　 8.污水排放规律 　 9.功能区类别 10.污水处理厂 ▲11.污染物名称 12.执行标准文号 13.标准值 14.污染源自动监控设施(是/否) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表4：废气污染物基本情况 ▲1.排放口编号 　 ▲2.排放口名称 　 ▲3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ 6.废气排放规律 　 7.功能区类别 　 ▲8.排放方式 有组织排放 □无组织排放 □ ▲9.排放口类型 工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.排放口高度（米） 11.出口内径（米） 12.燃烧设备用途 生产经营□ 冬季采暖□ 13.燃烧方式 ▲14.污染物名称 15.执行标准文号 16.标准值 17.污染源自动监控设施(是/否) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表5：锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况 1.编号 2.设施名称 3.规格型号 4.单台出力（蒸吨/小时） 5.地点 6.用途 7.使用燃料名称 8.燃料年 用量 9.运行时间(小时/年) 10.排向的排口名称 及编号 11.治理设施名称 及编号 12.在线装置名称 及编号 13.备注 □ □ □ 表6：边界噪声基本情况 1.编号 2.测点名称 3.位置 4.噪声源名称 5.噪声源性质 6.功能区类型 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表7：固体废物基本情况(单位：吨) 1.编号 ▲2.固体废物名