医疗保险待遇审核操作规范.doc

医疗保险待遇审核操作规范 一、行政审批项目名称、性质 （一）名称：医疗保险待遇审核 （二）性质：非行政许可 二、设定依据 1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。” 三、实施权限和实施主体 《自治区人民政府办公厅关于印发中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂政办发[2002]32号）第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。” 各县级社会保险经办机构按照属地管理原则，负责办理行政管辖范围内参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核审批。 四、行政审批条件 申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的： （一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核； (二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核； （三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核； （四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核； （五）因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核； （六）单价800元以上（含800元）乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。 五、实施对象和范围 已参加基本医疗保险的人员 六、申请材料 （一）重病人群确认审批 办理重病人群确认审批需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险重病人群年度审批表》； 2.检查及化验报告单； 3.疾病证明书； 4.医疗证和IC卡。 （二）转院转诊审批 办理转院转诊审批需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书。 （三）异地就诊审批 办理异地就诊审批需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.医疗证和IC卡。 （四）住院期间使用门诊审批： 办理住院期间使用门诊审批需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》； 2.检查或治疗申请单； 3.医疗证和IC卡。 （五）一周再入院审批： 办理一周再入院审批需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险再次入院审批表》； 2.医疗证和IC卡。 （六）家庭病床审批： 办理家庭病床审批需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险家庭病床审批表》； 2.医疗证和IC卡。 （七）外购药品审批： 办理外购药品审批需提交的材料： 1.申请书； 2.疾病证明书； 3.出院小结复印件（须注明排移药物名称、剂量、用法）。 （八）约定项目审批： 办理约定项目审批需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险约定项目审批表》。 （九）家属代理取药审批： 办理家属代理取药审批需提交的材料： 1.《代理取药审批表》； 2.医院疾病证明书； 3.代取药人身份证复印件； 4.户口簿复印件（代取药人和参保人在同一户口簿）或证明材料（单位、社区或学校具的关系证明）； 5.医疗证和IC卡。 （十）免指纹审批： 办理免指纹审批需提交的材料： 1.医疗证和IC卡。 (十一) 医疗费用报销： 市内急诊： 办理市内急诊医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书； 2.门诊病历复印件，出院小结复印件； 3.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。 异地就诊： 办理异地就诊医疗费用报销需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.疾病证明书； 3.门诊病历复印件，住院小结复印件； 4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。 转诊转院： 办理转诊转院医疗费用报销需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书； 3.门诊病历复印件，住院小结复印件； 4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。 约定项目: 办理约定项目医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书； 2.出院小结复印件； 3.住院医疗费用清单； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。 机关事业单位工伤医疗费用： 办理机关事业单位工伤医疗费用报销需提交的材料： 1.市人事局工伤认定证明； 2.疾病证明书； 3.门诊病历复印件，住院小结复印件； 4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。 机关事业单位女职工生育医