南京市溧水区2015年新农合（居民医保）.doc

南京市溧水区2015年新农合（居民医保） 主要政策解答 一、2015年新农合人均筹资标准是多少？筹资对象有哪些？何时开始？在何处办理？需要哪些手续？ 1.筹资标准 2015年新型农村合作医疗（简称新农合）人均筹资标准是750元，其中农民个人交纳180元，低保、五保户和重点优抚对象个人应缴纳部分由市和区财政各承担50%，财政部门对每个参保对象配套补助570元，不参加不享受补助。 在我区城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）和新农合政策是一样的，一样的筹资标准，一样的报销政策，一个管理部门。 2.筹资对象 ① 凡具有我区户籍、没有参加城镇职工医保的常住人口和外出务工人员，要求以户为单位参加。如家庭人口中有人参加城镇职工医疗保险，其本人就不需要参加新农合，但其它家庭成员都要全部参加。 特别提醒：不要重复参加新农合。 ② 在我区常住的外地人口，参加我区新农合，须先向所在镇（开发区）合管办申请，经审核通过后，方可参加。这类人员须全额交纳参保费用750元。 3.筹资时间 常住人口从2014年12月1日开始，至2014年12月31日止。 具有我区户籍的外出务工人员，可由家人代为交纳，交款截止日期为2015月2月底，过后不再收取个人筹资款（2015新出生的婴儿除外）。 4.办理地点 ① 户口所在地村（居）委会； ② 我区学校学生学生参加新农合，在村（居）委员会随家庭成员一起交纳。事后，按《溧水区2015年学生新农合个人筹资通知书》的要求，由所在学校负责登记，报区（镇）合管办备案。 5.办理手续 参保对象要向村（居）委会提供户口本上准确的个人基本信息：姓名、性别、出生年月、身份证号、家庭地址等；为避免重复制卡，要向经办部门提供有效新农合卡相关信息。 二、2015新农合具体报销比例有哪些？如何计算？和上年相比有哪些调整？对群众受益有什么影响？ 1.《2015新农合（居民医保）报销比例一览表》 （*详见附表。印刷时在此处插入附表。） 2. 报销受益举例说明 例子1：乡镇卫生院住院报销计算 有一个参保对象在晶桥中心卫生院住院治疗，住院医药费用3000元，经审核有2800元纳入可核算范围，报销受益计算如下： [2800-200（起付线）] * 85% = 2600 * 85% = 2210（元） 实际报销受益2210元。由于乡镇卫生院实行了基本药物制度，治疗用药等基本都在报销范围内，住院可报比高，实际报销比例也高，参合患者受益很明显。建议常见病和慢性病的住院治疗，尽量选择在乡镇卫生院，花钱少，报的多，参合患者经济负担轻，同时新农合资金虽然报销比例高，但报销绝对数比上级大医院还是要少很多。严禁用门转住、挂床住院等违规手段，骗套取新农合资金。 例子2：本区级医院住院报销计算 有一个参保对象在区人民医院住院治疗，住院医药费用2.7万元，经审核有2万元纳入可核算范围，报销受益计算如下： [20000-400（起付线）] * 75% = 19600 * 75% = 14700（元） 实际报销受益1.47万元。这里需要说明的是纳入报销范围的医药费用越多，得实惠越明显。由于新农合属于基本医疗保障，保障能力有限，只能适度缓解因病致贫、因病返贫，不能全部指望新农合解决老百姓看病就医费用负担问题。 例子3：转院至指市省市医院住院报销计算 有一个参保对象在南京鼓楼医院住院治疗，住院总医药费用5万元，因用药较高档，很多不在报销范围内，经审核只有2万元纳入可核算范围，报销受益计算如下： 计算一：[（1万元-600元）*0.45%]+（1万元*0.55%） = 4230+5500 =9730（元） 因正常转院到“指定省市医院”住院治疗享受保底保偿政策，计算如下： 计算二：5万元* 35% =1.75万元 两种计算相比较，哪种方案受益多，就取哪种。经比较，“计算二”报销1.75万元优先，该参合患者实际报销所得为1.75万元，而不是9730元。 3. 2015年报销政策调整主要体现在三个方面 ① 提高了一般门诊报销比例 镇村两级基层卫生机构，门诊报销比例从40%提高到了50%；区级医院（区人民医院和区中医院）门诊报销比例从10%提高到了20%，日封顶从15元提高到了20元；区外指定医院（如鼓楼医院等）门诊报销比例从10%提高到了20%，日封顶从15元提高到了20元。 ② 拓宽了一般住院报销范围 一是区级医院（区人民医院和区中医院）药品报销范围增加了42个品种，达1200多种，远高于省规定的894种；二是区级医院药品核算范围从75%提高到了90%。三是住院床位费从30提高到了35元。虽然报销比例没有进一步提高，但从另外一些方面增加了住院实际报销比，整体提升了参合群众受益水平，减轻了参合群众经济负担。 ③ 提高了门诊和住院报销年封顶 门诊报销年封顶提高到了750元，比201