南湖东园病例分析.doc

南湖东园病例分析 ----2012.11.28 患者女，60岁，主因“心前区疼痛”10小时以急性心梗于2010年8月22日 由急诊收入CCU。 患者既往冠心病三年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药物接触史，吸烟30余年，无家族遗传史。患者主因“心前区疼痛” 10小时以急性心梗于2010年8月22日由急诊收入CCU。入院后查体，T：35.7 C，P：60次/分，R：18次/分，BP：150/70mmHg，日常活动过程中出现上腹不适，伴心悸，大汗，无胸闷憋气。伴反酸，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。发病以来精神差，未进食，二便未排，自服“硝甘”等药物治疗，症状缓解，但仍觉不适，为系统治疗入院。入院予以扩冠，抗凝，营养心肌，降压等静脉补充治疗，皮下注射抗凝药，口服扩冠，抗血小板等药物治疗 实验室检查及其他检查： 血常规检查：白细胞计数：11.3-109/L, 钾离子记数：3.12mmol/L。 血清检查：心肌酶血清 CK-MB ：106 U/C， LDL 2.9mmol/L。 心电图检查：窦性心律，Hb 75次/分，ST段上斜行太高0.1-0.4mv。急性下壁，后壁，右室心肌梗死。 彩超超声图检查：ＥＦ　42% 问题： 1、主要护理诊断 2、相应的护理措施 答案： 1.护理诊断：疼痛 与心肌梗死有关。 护理目标：短期目标：患者24小时内疼痛症状感减轻。 长期目标：患者疼痛感减轻直至消失，生命体征平稳。 护理措施： (1)连续监测生命体征心电图变化，注意观察心律，血压，尿量变化等。 (2)控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。 (3)严格记录患者出入量，保持出入平衡。 (4)遵医嘱及时给予硝酸脂类药物，注意有无心动过速，头疼，呕吐恶心， 血压降低等不良症状。 护理评价：患者在住院期间疼痛感缓解直至消失，未使用止疼药物。 2.护理诊断：活动无耐力 与心脏功能减退，氧的供养失调有关。 护理目标：短期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。 长期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。 护理措施： （1）24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。 （2）为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。 （3）持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。 护理评价：患者自理能力基本恢复。 3.护理诊断:有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。 护理目标：短期目标：患者在2日内能排成形软便。 长期目标：患者在治疗期间能规律排便并且无大便干燥。 护理措施： （1）消除或减少引起便秘的因素，向患者强调预防便秘的重要性，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。 （2）准患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会使心脏负荷增加，心肌缺血缺氧。 （3）遵医嘱给予麻仁胶囊，避免大便干燥。 护理评价：患者能规律排便，未出现大便干燥现象。 4.护理诊断：知识缺乏 缺乏冠心病的相关知识。 护理目标：短期目标：患者在2日内能够了解自身疾病情况，配合治疗。 长期目标：患者在住院期间了解冠心病的危险因素，不良习惯对康复的 影响及日常保健。 护理措施： （1）讲解冠心病的易患因素及控制方法，讲解低盐低脂饮食会预防冠心病的意义，说明吸烟的危害，鼓励患者长期戒烟，预防便秘。 （2）加强预防保健意识，遵医嘱坚持服药，适当的体育锻炼，勿过度耗氧。提供良好的身心修养环境。 （3）调高患者配合治疗的意识，定期复查。 护理评价：患者在治疗期间了解基本情况，积极配合治疗，定期复查。 5.护理诊断：有出血的危险 与溶栓大量抗凝药物应用等有关。 护理目标：短期目标：密切观察病情，发现出血及时处理。 长期目标：患者住院期间严格注意溶栓治疗对于患者机体的耐受情况， 注意观察各项指标变化，无不良反应发生。 护理措施： （1）注意观察眼睛，皮肤等粘膜出血及有无呕血，便血，血尿等症状的出现，出现时及时通知医生。 （2）遵医嘱使用肝素钠皮下注射。 护理评价：患者未出现出血，淤血情况的发生。 6.护理诊断：潜在并发症 心律失常。 护理目标：短期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。 长期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。 护理措施： （1） 急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。 （1） 如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。 护理评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。