古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校.doc

古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校 设立申请表 古蔺县教育局制 说 明 此表一式三份，须用蓝黑墨水端正填写，若损坏、遗失或满格接页，均自行复制补上，学校批准后教育行政部门、学校主办单位、学校各留存一份。 古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校设立申请表 表1 申办单位 单位全称 性质、类别及法人登记编号 单位地址 邮编 电话 负责人 姓名 性别 出 生 年 月 身份证号码 家庭地址 邮编 电话 联系人姓名 联系电话 申办者所在地 区、县（市） 街道（乡/ 镇） 派出所 网校网址 辅导中心地点 办学目的 申办单位法人代表签名 古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校设立申请表 表2 网校 名 称 申办机构性质 网校设置地点 辅导站设置地点 联系人 联系电话 通讯地址 邮政编码 批准机关及文号 开办日期 学校类别层次 教学形式 负责人 职 务 姓 名 性别 年龄 身份证号 学 历 参加何种党派 原 单 位 原 职 务 校 长 副 校 长 教务主任 教务副主任 总务主任 总务副主任 古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校设立申请表 表3 管理人员 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 是否专职 原单位及原职务 备 注 合 计 专职管理人员（人） 兼职管理人员（人） 古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校设立申请表 表4 教师 姓 名 性别 年龄 学历 职 称 拟任课程 每周任 课 数 是否专职 原单位及原职务、原任课程 备 注 古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校设立申请表 表5 学校计划开班情况 班级（专业）名称 学 制 总 课 时 程 度 是否全科 计划开班数 备 注 古蔺县利用互联网实施远程学历教育的教育网校设立申请表 表6 拟建学校规模 固定校舍 地 址 占地面积 亩 所在地 区、县（市） 乡（镇）街道 派出所 校舍建筑面积（M2） 活动场地面积 M2 绿地面积 M2 建校投资总金额 万元 资 金 来 源 计划建成时间 年 月 招生时间 年 月 临时校舍 地 址 占地面积 亩 所在地 区、县（市） 乡（镇）街道 派出所 教 学 用 房 有普通教室 间，面积： M2 专用教室 间，面积： M2 实验教室 间，面积： M2，图书室 M2 其 他 用 房 教师办公室 间，面积： M2，生活用房 M2 活 动 场