台州市医学会科学研究基金.doc

台州市医学会科学研究基金 申　请　书 课题名称：　　　　　　　　　　　　　　　　 申 请 者：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　 电子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　 台州市医学会 二O一五年制 一、简表 研究项目 名称 类别 A、基础研究 B、应用研究 C、开发研究 D、软科学研究 类别 领域 基础医学 B、临床医学 C、预防医学与卫生学 D、药学 E、中西医结合 F、其他 领域 申报 学科 名称 代码 申请金额 万元 起止年月 20 　年 　月至20 　年 　月 申 请 者 姓 名 性 别 出生 年月 19 　年 月 民族 年参加研究月数 专业 技术 职务 学 历 A、博士 D、大专 B、硕士 E、其他 C、大学 留学国别 留学时间 月 留学学位 所 在 单 位 名称 性质 A、高等院校 D、卫生防疫站 B、科研单位 E、其他 C、医院 邮政编码 联系电话 地址 项 目 组 总人数 高级 中级 初级 辅助人员 博士后 博士生 硕士生 参加单位 主 要 成 员 ⌒ 不含 申 请 者 ︶ 姓 名 性别 出生 年月 专业技术 职 务 工作单位 参加 年月数 项目中的分工 研 究 内 容 和 预 期 成 果 摘 要 主题词 1、主题词限填二个；2、主题词之间空一格；3、按《医学主题词表MESH》填写 二、立题依据 （包括国内外研究现状分析、当前需要解决的主要问题等） 三、研究内容 （研究目标、研究内容和拟解决的问题） 四、研究方法和技术路线 （采用的研究方法和技术路线及可行性分析） 五、预期结果 （科学价值、社会效益、经济效益分析） 六、基础条件 已做的工作基础 2、前三年的主要研究业绩 3．主要的设备、试剂、实验动物（注明获得实验动物及动物实验合格证的情况）以及自筹经费情况 七、考核指标 （年度计划进度及具体考核指标） 八、申请者正在承担的其它研究课题 （包括国家科技攻关任务、自然科学基金和各部委、省市的科研任务等的名称、任务的来源、起止年月、负责或参加等情况） 九、经费概算 支 出 科 目 金 额（万元） 计算根据及理由 合 计 十、申请者承诺： 　　　 我保证上述填报内容的真实性。如果获得资助，我与本项目组成员将严格遵守浙江省医药卫生科学研究基金管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　申请人（签名）：　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 十一、所在单位审核意见与承诺： 申请者所在单位审核意见： 单位负责人（签章） 单位公章 年 月 日 十二、合作单位承诺： 　　　 同意参加合作研究，并保证对合作研究所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，督促参加合作研究人员按计划完成所承担的任务并提交科学可靠的研究资料。 　　　　　　　　　　　 　　合作单位1（公章）　　　　合作单位2（公章）　　　　合作单位3（公章） 　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日 十三、市医学会审批意见 单位公章 年 月 日 11