嘉兴市药品从业人员.doc

嘉 兴 市 药 品 从 业 人 员 健 康 检 查 表 嘉 兴 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 制 姓 名 身份证号码 照 片 粘 贴 处 出生年月 性别 工种 单位名称 地址 既 往 病 史 (肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史) 内 科 心 脏 脉博 次/分 血压 mmHg 肺 肝、脾 医师签名： 皮 肤 科 化脓性或渗出性皮肤病 医师签名： 眼 科 视力 左： 右： 辨色力 医师签名： 化 验 项 目 肝 功 能 黃疸指数 硫酸锌浊度 谷 丙 转氨酶 HBsAg HBsAg 肠 道 致 病 菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 其它肠道致病菌 医师签名： 精 神 科 诊断结果： 医师签名： X 或 线 拍 胸 片 透 诊继结果： 医师签名： 诊 断 意 见 (单位盖章) 负责医师签名： 检查日期： 年 月 日 发 日 证 期 年 月 日 发 证 号 签 发 者 检验报告粘贴处：