四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平.doc

四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平 工作实施方案（试行） 为进一步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》精神，按照逐步扩大重大疾病病种范围，分级救治，病种定（限）额收费原则，结合我省实际，制定本实施方案。 一、病种范围及实施时间 在2013年2月底前，全省各地在巩固提高农村儿童白血病、先心病医疗保障水平的基础上, 要全面推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病提高医疗保障水平试点工作。 二、分级定点救治 重大疾病按照病种分级定点救治。 （一）分级定点救治原则。 终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、甲亢等疾病应主要在具备条件的县级医疗机构或在省、市级医疗机构支援下进行救治。 急性心肌梗塞、脑梗死等疾病，原则上依托县级医疗机构做好紧急处置工作后转送具备条件的定点医院救治。 重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病原则上依托县级医疗机构或其他专业机构做好初步检查工作后转送具备条件的定点医院救治。 此外，在具备条件的地区，艾滋病机会性感染和重性精神病患者也可在基层医疗卫生机构救治。 （二）省级定点救治医院。 省卫生厅在自愿申报的基础上，根据执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况，择优选择具备较高水平的医院作为重大疾病省级定点救治医院。重大疾病省级定点救治医院标准和省级重大疾病定点救治医院名单由省卫生厅另行下发。 （三）市县级定点救治医院。 各市（州）卫生局参照重大疾病省级定点救治医院标准，根据当地实际情况并结合执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况确定市（州）和县（市、区）定点救治医院，并报卫生厅备案。 三、定额（限额）支付标准 重大疾病采取单病种定额（限额）付费方式。省卫生厅根据卫生部临床路径和诊疗规范及我省近年医药费用水平，分类测算，合理确定各级定点救治医院重大疾病医药费用的定额（限额）支付标准（附件1）。艾滋病机会性感染和重性精神病患者在基层医疗卫生机构住院救治的，其定（限）额支付标准由各市（州）卫生等部门按照相关临床路径制定相应的支付标准和报销比例，支付标准应低于二级医院的支付标准。 同时患有两种及以上重大疾病的患者，其定额（限额）支付标准按单病种支付标准进行叠加。 四、费用报销标准 重大疾病患者按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。重大疾病患者按病种付费时不设起付线。 （一）住院费用。 重大疾病救治住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用；定额费用由新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。实行限额支付的，定点救治医院所收取的费用不得超过限额标准，不足限额支付标准的据实收取；限额内费用由新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。 因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出临床路径，按实际发生的住院医药费用，依照现行新农合统筹补偿方案规定进行报销。如患者住院期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过定额（限额）标准的，超出部分按当地现行新农合补偿政策报销。 儿童白血病、先心病的报销标准按《四川省儿童白血病救治工作实施方案》（川卫发〔2012〕414号）、《四川省儿童先天性心脏病救治工作实施方案（2012-2014年）》（川民发〔2012〕91号）执行。 （二）门诊费用。 重大疾病救治全年门诊费用实行限额支付，限额标准内的门诊费用由新农合基金承担70%，其余由患者负担；如患者治疗期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过限额标准的，超出部分按当地现行新农合补偿政策报销。 对于确诊的重大疾病患者在定点医疗机构救治前所发生的检查及紧急处置等相关费用，按照新农合补偿政策报销。 （三）医疗救助。 农村贫困家庭的重大疾病患者医疗费用经新农合报销后再由民政部门按相关政策给予医疗救助。 五、治疗、报销与结算流程 1.重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》（附件2）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。 2.重大疾病患者入院时，按该病种定额（限额）支付标准的30%预交住院费用。重大疾病患者出院时，按规定结清个人自付费用。 3.定点救治医院严格按照各病种临床路径对病人进行合理诊治。治疗结束，完整填写《四川省重大疾病