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姓名: 工作单位: 教师资格认定种类:
辽宁省教师资格申请人员体检表
姓名 年 龄 性别 婚 否 民族 相
片 籍贯 现住所 联系电话 既 往 病 史 以上栏目由申请人填写 五
官
科
裸眼视力
右 矫正
视力 右 矫正
度数 右 医师意见
签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见
签名 耳 疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见
签名 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 医师签名 外
科 身高 公分 体重 公斤 医师意见
签名 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他
内
科 血 压 医师意见
签名 心脏及血管管 呼吸系统 腹部器官
(B超) 肝 脾 其 他 神经及精神 其他 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查
(附化验单) 肝功 血糖 其 他 医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日 说明:
1、即往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
2、参加体检者,检查当日须空腹。
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