关于晚期非小细胞肺癌维持治疗疑问.pdfVIP

47．关于晚期非小细胞肺癌维持治疗疑问 李峻岭 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 晚期非小细胞肺癌的维持治疗是否可以作为一个标准治疗仍存争议。NCCN治疗指引推荐晚 期非小细胞肺癌患者在经过一线含铂联合方案或单药(主要是Ps等于2或老年患者)方案4到 6个周期的治疗后疾病获得有效或稳定的患者可继续原方案治疗至进展或改用培美曲塞维持治疗 至进展。这就意味着有些患者可能从维持治疗中获益，而有些患者可能接受了过度的治疗。实 际上，约有30％的患者在经过一线治疗获益后可以享受到3至6个月的“治疗假期”：即无疾 病进展时间。对于这些患者，密切的随诊和复查可以避免患者失去及时治疗的机会。 总结现在已经完成的维持治疗的临床研究可以发现多数维持治疗只有PFS获益，只有少数 研究显示OS获益。多西他赛早二线对比晚二线只有PFS获益，OS不获益。培美曲塞对比安慰 LAS研究中，厄洛替尼对比安慰剂联合贝伐单抗只有PFS获益，OS不获益。 PFS是否非常重要?当单线治疗与双线治疗比较时不能体现出PFS的重要性。当维持治疗的 药物采用二线药物时，一线治疗加维持治疗的PFS应该与一线治疗力11z．线治疗相比较。只有当 有活性的治疗药物与安慰剂进行比较来证实该药的活性时PFS才显得有意义，如力比泰研究及 Saturn研究。实际上我们已经知道力比泰与厄洛替尼是有活性的二线药物。 现有的维持治疗的临床研究在设计上均有缺陷。例如在多西他赛早二线与晚二线治疗的临 床研究中，疾病的评估在延迟治疗组是每3个月，而在治疗中是每6周进行评估，造成了PFS 评估的不平衡。在培美曲塞对比安慰剂的临床研究中，安慰剂组只有18％的患者在后续治疗中 接受了培美曲塞的治疗；在厄洛替尼对比安慰组的Saturn临床研究中，安慰剂组也只有21％的 患者接受了后续的小分子酪氨酸激酶抑制剂的治疗。 多个Ⅲ期临床研究已经证实，晚期非小细胞肺癌的二线治疗能够取得较好的疗效。因此回 答二线治疗是早给还是晚给意义不大，而两者也没有显示出生存期上的显著差异。 维持治疗改善PFS，而PFS的改善其实际意义是有限的，除非能够降低肿瘤相关症状、合并 症及改善生活质量。此外，PFS应具有可比性，即在“苹果”与“苹果”之间比较，而不是在 “苹果”与“橘子”之间比较。接受维持治疗的患者，其不良事件及严重不良事件是增加的。 在多西他赛早二线与晚二线治疗晚期非小细胞肺癌的研究中，接受早二线治疗患者的中位 生存时间是12．3个月，晚二线患者的中位生存时间是9．7个月，P值为0．085，统计学上没有 显著性差异。如果只统计实际接受多西他赛治疗的晚二线患者，其中位生存时间则为12．5个 月，两者没有差别。在培美曲塞对比安慰剂的研究中，对于非鳞癌患者，培美曲塞组是15．5个 月的中位生存，安慰剂组是10．3个月，统计学有差异；对于鳞癌患者，培美曲塞组是9．9个 月，安慰剂组是10．8个月，统计学没有差异。 在生存的改善方面，在培美曲塞维持治疗的临床研究中，培美曲塞组的生存时间是改善的， 但这是与安慰剂组比较的结果，而安慰剂组中有82％的患者没有接受后续的培美曲塞治疗。在 多西他赛的早二线与晚二线比较中并没有显示出生存的显著差异。只有在与安慰剂对比的研究 中有生存时间的改善(培美曲塞研究和Saturn研究)，其中只有约20％的安慰剂组患者接受了 219 研究药物治疗。 因此，到目前为止维持治疗还不是晚期肺癌的标准治疗，近期完成的4个临床研究更强调 了二线治疗的重要性。我们仍需要评估真正的维持治疗(选用一线方案的部分药物)的价值。 对患者来讲，维持治疗只是一种选择，适合于肿瘤负荷较大以及停止治疗后没有机会接受二线 治疗者。对于大多数患者来说，“化疗假期”依然是较受欢迎的治疗间歇，但需要进行密切的观 察和影像学的检测。