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xxxx药店 申 报 资 料 目 录 1、申请及附件 2、可行性方案 3、申请人的合法证件 4、企业负责人（执业药师）资料，包括身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证、简历等复印件 5、药品质量负责人资料，包括身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证、简历等复印件 6、药品从业人员情况表，附身份证、学历证、职称证明、体检表、培训证等复印件 7、药品零售质量管理制度目录 8、营业场所、仓库的位置、平面图 9、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件 10、房屋租赁协议（附房屋产权证明） 11、企业保证申请材料各项内容真实性的声明 1、药店名称：xxxx药店 2、地 址：xx县xx镇（街）xx村（社区）xx号 3、法定代表人：xxx 4、企业负责人：xxx 5、质量负责人：xxx 6、营业场所面积： m2 7、经营方式：零售 8、经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）。 9、人员情况：企业负责人1名，质量负责人1名，营业员X名。 10、联系方式：（申请人的电话）  关于开办xxxx药店的可行性方案 一、地理位置 该地交通便利，人口众多，但药品零售企业较为短缺，为了保障村民能够方便、及时用药，经过市场调查，根据市场需求，可以开办药品零售企业。 二、人员配备 拟配备药品从业人员x名。 xxx，男，执业药师（药学），大专，药学专业，拟任企业负责人兼质量负责人。 xxx，女，中专，中药学专业，任中药饮片调剂员。 xxx，男，高中，任营业员。 三、投资计划 总计投资x万元，用于经营场所的租赁和装修，药品零售所需设备及药品的购进，给广大村民的生命健康更好的保障。 四、计划提供服务 决心把药店办成让人民群众放心的药店，把好进药质量关，保证在有药品生产许可证和药品经营许可证的厂家、公司进药，不让三无产品进入本店。全天24小时营业，使患者购药能够及时方便，促进患者早日康复。 申请人的合法证件 申请人非法定代表人或企业负责人时，需提供加盖了企业公章原印章的授权委托书，授权委托书至少应包括以下内容：授权事由和授权有效期限；申请人身份证复印件；授权人（法定代表人或企业负责人）签字。 企业负责人（质量负责人）工作简历 个人资料 姓名 xxx 性别 出生年月 民族 籍贯 毕业学校 学历 所学专业 职称 家庭住址 联系电话 工作简历 企业负责人（质量负责人）的身份证 毕业证、职称证、体检合格、培训合格证明复印件 药店从业人员情况表 姓 名 性别 职务 （岗位） 文化程度 专业 职 称 健康 情况 备注 注：药店从业人员人员，包括法定代表人、负责人、质量负责人、采购员、验收员、处方审核人员、计算机管理员xxxx药店位置图 xxxx药店平面图 企业名称预先核准通知书复印件 房屋租赁协议 附房屋产权证明 企业保证申报材料各项内容真实性的声明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人： 法定代表人： 年 月 日 不属于被限定人员的声明 我单位法定代表人 ，身份证号为 ；负责人（质量负责人） ，身份证号为 ，在从事药品经营相关工作中，没有违反《药品管理法》第七十六条、第八十三条之规定。 特此声明。 声明人（签字）： 年 月 日 备注： 《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。 《药品管理法》第八十三条 违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的