颅内外动脉粥样硬化药物治疗.pdf

心脑血管 。，∽蕊滋潮一 “辚瓣濑醴疆■一 颅内外动脉粥样硬化的药物治疗 徐安定孙欣 (暨南大学脑科学研究所暨南大学附属第一医院神经内科，广州510630) 动脉粥样硬化脑梗死是最重要的缺血性卒中的 48％，且不增加出血卒中风险，而且对于所有亚组有 病因。近年系列研究表明，颅内外动脉粥样硬化(As)效。这一研究结果为血脂不高、但CRP增高的危险人 导致的缺血性卒中约占所有缺血性卒中的40％。随着 群应用他汀类药物预防卒中提供了新的更为充实的 证据。 对As认识的不断深入及新技术的出现，抗AS药物 的研究在近年得到了长足的发展，包括众多在研发 1．2他汀与缺血性卒中的二级预防 的药物。但从临床循证医学的角度出发(减少临床终 2006年发表的SPARCL研究是唯一一项专门针 点事件，以及替代终点：逆转颈动脉斑块)，目前能确 对卒中／TIA二级预防的前瞻性、随机、双盲试验。研 实有效治疗颅内外动脉AS的药物主要包括：他汀类 究纳入4，731例患者，实际平均随访4．9年，以脑卒 药物、抗血小板药物、钙拮抗剂。近年合成抗氧化剂 中／TIA为主要终点事件。研究结果显示，阿托伐他 (普罗布考)的研究提示其良好的应用前景。其中他汀强化治疗可显著降低近期有卒中／TIA病史而无 汀类药物、抗血小板药物是获得当今国际脑血管病 冠心病患者的卒中再发相对风险16％、卒中+TIA风 指南推荐的药物。本文仅介绍上述四大类药物的主 险23％、致死性卒中风险43％、主要冠脉事件风险 要临床研究证据。 35％、任一冠心病事件风险42％、冠脉、颈动脉和周围 1他汀类药物 血管重建风险45％。随后发表的亚组分析表明，对于 1．1他汀与缺血性卒中的一级预防 以大血管病变(动脉粥样硬化性脑梗死)入选的患 作为降血脂药物中的最重要药物，他汀类药物 者，其降低卒中再发的风险最为显著，达到风险下降 预防冠心病、卒中一级预防获得大量的充分的循证 30％。SPARCLE研究为缺血性卒中，特别是动脉粥样硬 医学证据，显著降低包括卒中在内总血管事件。其 化性脑梗死的二级预防提供了直接的循证医学证 中，LDL-C水平每降低10％，卒中危险降低约16％。对据，因此，2008年美国卒中协会和欧洲卒中组织的最 冠心病及急性冠脉综合征患者的临床试验进行的荟 新指南均I级推荐他汀类药物作为缺血性卒中的二 萃分析表明，与常规治疗相比，强化他汀类药物治疗 级预防用药，其中美国指南推荐对动脉粥样硬化性 可进一步降低卒中危险18％。CARDS研究现实阿托伐脑梗死推荐强化他汀治疗。 1．3他汀类药物对颅内外动脉AS的影响 他汀lOmg可降低2型糖尿病患者发生卒中的危险 高达48％。同时发现患者接受他汀类药物的相对获益 颈动脉IMT是直接观察药物对颅内外动脉AS 与基线LDL-C水平无关，而与LDL-C的降低幅度有影响的客观指标，被视为可靠的替代终点。 关。2008年的1篇荟萃分析显示他汀类药物干预可 大量研究观察了他汀类药物对颈动脉IMT的影 显著降低血管死亡19％，降低非出血性脑血管事件 响。一项荟萃分析表明，他汀类药物治疗后随着 19％，而不增加出血性卒中。 胆固醇水平降低幅度不能完全解释使用他汀类 同的他汀、他汀的剂量对IMT的影响也不尽相同。有 药物获得的相对危险的下降，因此，他汀的调脂外作 研究资料显示，阿托伐他汀，特别是强化剂量阿托伐 用也至关重要。2008年发表的ENHANCE研究发现，与 单用辛伐他汀80mg／d比较，依折麦布(胆固醇吸收于他汀类药物对于颅内动脉粥样硬化狭窄的影响研 抑制剂)与辛伐他汀联用可以明显降低LD