中原大学物理系 〈一一学年度甄选入学〉 考生基本资料表.docVIP

中原大學物理系 〈一○一學年度甄選入學〉 考生基本資料表 組別 □物理組 □光電與材料科學組 請貼六個月內 2吋脫帽照片 姓名 E-mail 才藝班學生 ( 是 (需繳交學校之證明文件) ( 否 全國競賽得獎 ( 是 (需繳交競賽之獎狀影本) ( 否 在校成績百分比 (前百分比；請依照在校成績單以及 □班級 或 □全校 百分比對照表據實填寫。) 總平均 英文 數學 物理 總平均 ％ 英文 ％ 數學 ％ 物理 ％ 學業成績排名（可複選；各勾選集填寫項目須配合學校提供之相關名次證明。） ( 班上第 名（全班人數 人） ( 全校第二類組第 名（第二類組人數 人） ( 全校第三類組第 名（第三類組人數 人） ( 全校第二、三類組第 名（第二、三類組總人數 人） 校內競賽得獎項目及名次（擇優依序填寫至多六項；必須繳交競賽之獎狀影本。） 查 核 欄 (考生免填) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 校外競賽得獎項目及名次（擇優依序填寫至多六項；必須繳交競賽之獎狀影本。） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 其他特殊才華及表現（擇優依序填寫至多十項；請附相關證明文件影本。） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 茲證明以上所填寫之資料均與繳交證件記載相符；若發現有填寫不實者，本系有權利取消報名資格。 填寫人： (簽名) 年 月 日 附註：申請時應郵寄繳交之證件及資料如下（前3項為必備，其餘項目資料得提供作參考）： 1.考生基本資料表（即本表）請自行上網.tw/必威体育精装版消息下載。 2.在校成績單正本；包含各科百分比對照表，及班排名。 3.自傳（至多不超過A4紙二頁）。 4.其他，如：才藝班證明正本、名次證明正本、英語或其他語文能力檢定證明文件影本、競賽獎狀影本、特殊才華及表現之具體證明文件影本。