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多次胆道手术66例临床分析 江西医学院第二附属医院 黄长文 杨春江 王刚 曾广源 [摘要]目的 分析胆道多次手术的原因，探讨减少多次胆道手术的措施。方法 回顾 分析2001年1月至2004年6月66例多次胆道手术的手术病因、临床表现、手术方式、疗效 情况。结果 结石复发、胆管损伤、胆管狭窄是胆道再次手术的主要原因，胆管探查，并选择 适当的胆道内引流或外引流是末次手术的主要方法。结论 合理的首次胆道方式，正确的手 术时机选择，是降低多次手术的关键。 探查并肝叶(段)切除；吻合口狭窄者行吻合口重建(扩大)术：胆漏者行腹腔引流，鼻胆管弓 流等(见表3)。总治愈61例，治愈率92．4％。 表3 末次手术方式 手术名称 例数 胆总管探查+胆肠 37 Rou)【一en—y吻合术 胆总管探查+T管引流术 12 胆管探查+肝叶切除 8 吻合口重建(扩大)术 7 腹腔引流+鼻胆管引流 1 内窥镜取石+鼻胆管引流 1 2、讨论 导致多次胆道手术的主要原因有首次胆道手术方式选择或操作不当，胆道结石复发或 (和)胆道感染，手术损伤胆管等。 2．1肝内外胆管结石、胆管狭窄 我们的病例资料发现，肝内外胆管结石、胆道狭窄的发生主要由于①初次手术结石末 取尽(18例，占27．3％)，主要是手术前未明确诊断、术中未彻底了解肝内外肝管结石的数 目、大小、分布及胆管扩张或狭窄的情况，导致肝内外胆管结石残余；②胆肠吻合不规范，如 高位胆管狭窄未被解除或者结石残留，而在阻塞或狭窄的下端行胆吻合(12例，占18．2％)， 这虽然已形式上胆汁内引流，但实质上未能达到通畅引流的目的；③吻合口以上的狭窄或 梗阻解除了，但吻合口太小，术后吻合口狭窄(7例，占10．6％)，同样导致引流不畅，使肝内 外胆管结石复发。因此，真正遵循切除病灶、取净结石、解除梗阻、合理而通畅引流，方有可 能避免多次胆道手术。 另外，初次手术时，尽管胆总管下段无狭窄梗阻，但可能是手术探查胆总管下端时操作 不当，致使胆总管下段炎性狭窄(8例，占12．1％)、胆总管结石(6例，占9．1％)。因此，手术 时要尽可能轻柔的操作，保护胆道尤其是其粘膜层不受损伤。值得一提的是，由于过多地应 用胆肠Roux—en—y吻合，使术后胆道感染病例屡见不鲜，本组病例中，二次以上手术者均 为胆肠吻合后病人，占27．27％(18／66)。其中除胆管炎外，尚有胆管结石复发。因此，我们认 为，术前、术中正确判断十二指肠乳头括约肌的功能和胆总管下段通畅的情况，选择适当的 胆汁引流方式，对减少胆道多次手术无疑是非常重要。 2．2医源性胆管损伤 本组胆管损伤主要出现于胆囊切除术中，其中腹腔镜胆囊切除损伤3例、开腹胆囊切除 手术损伤5例。其他胆管手术损伤2例。手术早期发现并予1型管引流者，但T型管支撑时 间过短，而导致胆管狭窄者3例，手术早期末发现，一直到出现黄疸才发现7例。出现医源性 胆管损伤主要原因：①认为胆囊切除是小手术，主观上未予高度重视；②手术中力量薄弱， 甚至于胆道损伤后当时尚不能发现；③由于不熟悉胆管的解剖，尤其是胆管变异的情况下， 尤易发生；④由于严重的炎症和局部粘连而误伤。医源性胆管损伤一旦出现，如能手术当时 发现，可修补或吻合损伤的胆管，并予大小合适的T型管支撑胆管。T型管支撑时间为6— 12个月，但也有人主张早拔管甚至不放T型。本组资料中，T型引流后出现胆管狭窄而多次 手术都均为T型管拔除过早，我们认为T型管支撑时间为3—6个月较好。对于手术当时不 68 肝内胆管结石并淤胆性肝硬化外科治疗分析 余永欢 胡家平 郑东辉 李勇 [摘要]目的 分析探讨肝内胆管结石淤胆性肝硬化所