腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤预防及其处理(附7例报告).pdfVIP

腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤预防及处理 （附7例报告） 万宇飞 廖传文 熊乐平 胡淑琴 [摘要] 本文回顾性总结了本院腹腔镜胆囊切除术所发现的7例副肝管其术中解剖变异、 处理、结果。并就如何预防、减少术中副肝管损伤，并根据损伤情况作出相应处理进行探讨。 [关键词] 腹腔镜胆囊切除术;副肝管损伤;手术方法 感上腹胀痛不适，逐渐加重并以热。查体上腹部有压痛及反跳痛，B超发现肝肾隐熔窝有积 液，引导下穿刺抽出黄色液体，考虑为“胆漏”，手术后第5天急诊剖腹探查，术中见胆囊床上 有直径约1．5mm副肝管残端，有胆汁溢出，缝扎副肝管，冲洗腹腔，放置引流后关腹。术后恢 复良好。 例7，女，42岁，因B超发现胆囊结石并慢性胆囊炎行Lc。手术顺利。术后第1、2天感上 腹胀痛不适，第3天疼痛突然加重，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，血象升高，急诊B超示右 肝下有一直径5cm大小的包裹性积液，MRcP示肝外胆管无异常，遂行加强抗炎、禁食等治 疗。次日，患者症状、体征均明显缓解。我们每日复查腹部B超，但术后一周内积液并无缩小 趋势，甚至于第八天时直径达9cm，但患者一般情况尚可，病情无加重表现。术后第10天后 液直径突然减少至3cm，并于术后半月时基本消失。随访无异常。 2．讨论 肝外副胆管多发自于肝脏Ⅳ一Ⅷ段，偶见始发于I一Ⅲ段。常为l条，有时有2条。据统 多，一般根据其汇人肝外胆管的部位不同，分为5种类型：(1)副肝管与右肝管汇合；(2)右侧 副肝管与肝总管汇合；(3)副肝管与左肝管汇合；(4)左侧副肝管与肝总管汇合；(5)副肝管与 左、右肝管共同汇合成肝总管；(6)副肝管与胆囊管汇合。副肝管开口越低，越接近胆囊管开 口，则胆囊切除时被损伤的机会越大‘3】。由于左肝管在肝内汇合的部位较高，左侧副肝管少 见面，右前叶及右后叶肝管汇合部位较低，因此右侧副肝管较多见，发生率为13．18％‘4】。 腹腔镜术中只作胆囊三角区的解剖，仅能发现胆囊和胆囊三角区胆囊管汇人部位附近 的变异，因而腹腔镜胆囊切除术发现副肝管的大宗报道尚少，然而副肝管的出现增加了中转 开腹率及胆道损伤率，特别在合并胆囊三角明显粘连或水肿时。在本组病例中2例因胆囊三 角紧密粘连或组织水而中转开腹。据报道，术前各种胆道造影(ERCP、MRcP或静脉胆道造 影)或术中胆道造影均可以提高胆道变异的诊断率，提供对手术有用的信息‘5】，然而因行腹 腔镜胆囊切除术的患者绝大多数为胆囊结石或胆囊息肉，术前行ERcP、MRcP或静脉胆道 造影检查适应症不明确，较难施行。 术中发现胆道变异并妥善处理对于减少Lc开腹率及损伤率意义重大。(1)手术医生要 警惕胆道变异存在的可能性及其复杂性，提高对其并发症的认识，在思想上引起足够的重 视，手术时应耐心、细致地解剖。(2)在解剖胆囊三角或胆囊床时要靠近胆囊，避免大块钳夹 或灼烧组织，尤其解剖胆囊后三角时尽量不用电凝，对未辨明的组织，绝不可贸然夹扎或切 断，以避免损伤副肝管。(3)黄志强教授倡导的顺逆结合法切除胆囊同样可应用于LC中，有 助于减少副肝管的损伤率，尤其在胆囊三角粘连或组织水肿明显致解剖不清时，更为有用。 (4)夹扎胆囊管之前，尽量掏空胆囊后三角可增加手术安全性。(5)胆囊床彻底止血后，应当 以干净纱布压迫胆囊床数分钟，并仔细检查纱布有无黄染，如果管道很细或未见管状结构而 只发现胆囊床有胆汁渗出，而且近肝总管侧未见胆汁渗出，则可以电棒对胆囊床行地毯式烧 灼，并放置腹腔引流管，即使术后有少量胆汁流出，一周左右亦可自行闭合。(6)对术中发现 的可疑管状结构，尽量避免损伤，“敬而远之”。如果发现可疑管道有胆汁漏出，则根据术中情 况决定是立即中转剖腹还是进一步完成腹腔镜下的解剖和探查。一般来说，对于管径较细 者，可两端钛夹扎，术后不会引起肝功能障碍；如果管径较粗者，特别在萎缩性胆囊炎或急性 胆囊炎所致的胆囊三角解剖结不清时，应果断中转开腹。管径粗大者或引流重要肝叶者则要 作副肝管与肝外胆管端侧吻合或肝管空肠吻合。(7)要密切观察术后病情变化，对于术后病 138 137例有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除治疗分析 赣州东河医院周兆锋 徐开鑫 谢林海 [摘要]目的 探讨有腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除的安全性、可行性。方法 回顾 性分析了137例有腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除手术的临床资料。结果 137例有腹部 手术史的腹腔镜胆囊切除手术121例顺利完成，16例中