国立台东大学电子计算机中心.docVIP

國立臺東大學電子計算機中心 數位媒體組所屬場地借用申請表場地 【人數達250人以上，388人以下】 8000元/場次；2500元/小時 臺東校區 演藝廳 【人數達120人以上，230人以下】 5000元/場次；2000元/小時 臺東校區 視聽教室A 【人數達80人以上，125人以下】 3000元/場次；1000元/小時 臺東校區 視聽教室B 【人數達60人以上，94人以下】 3000元/場次；1000元/小時 臺東校區 視聽教室D 【人數達20人以上，42人以下】 2400元/場次； 800元/小時 知本校區 演藝廳 【人數達280人以上，430人以下】 8000元/場次；2500元/小時 場次時段 ─ 早場08:00~12:00 午場13:00~17:00 晚場18:00~22:00 借用　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時至　　　　　時止 用途 申請單位 申請日期 　　　　　年　　　月　　　日 申請人 聯絡電話 【】【】 E-MAIL 傳真 附件 □ 活動企劃書 □ 來函公文書 □ 活動流程表或議程表 □ 其他： 設備需求 ( 以下項目為場地費內含之基本設備： □ 基本燈光、音響、空調 □ 有線麥克風二支 □ 無線麥克風二支 □ 布幕 □ CD/VCD/DVD播放機 □ 卡式錄放音座 □ 長條桌二張 □ 半開立式海報架二架 □ 全開白板海報架二架 收費項目 □ 舞台燈光系統 [限 國際會議廳/演藝廳] （1000元/小時） 計 時 小計 元 □ 平台鋼琴 [限 國際會議廳] （2000元/小時） 計 時 小計 元 □ 翻譯系統 [限 國際會議廳] （1000元/小時） 計 時 小計 元 □ 單槍投影系統 （500元/小時/機） 計 時× 機 小計 元 □ 電腦 （500元/場次） 計 場 小計 元 □ 非上班時段加班管理費 （　　　 小計 元 □ 場地費 計 場/小時 小計 元 總計 元 應繳費用總計新台幣：【】 電子計算機中心： 加會□人事室： 校長： □會計室： 電子計算機中心數位媒體組所屬場地使用申請 使用規範同意書 說明： 各類活動之場地申請，請活動主辦單位詳閱以下使用規範，確認同意後， 校外單位由申請單位主管及承辦代表簽名； 校內單位由活動指導老師及承辦(學生)代表簽名。 同意不使用膠帶類產品佈置會場（除經認證之【類3M】不脫膠產品，並經本組確認後使用）。 嚴禁使用爆裂物、易燃物、煙火、炮燭、易碎物品、乾粉式燒煙機、化學物品等，未依規定致危險發生，申請單位應負一切賠償責任。 準時撤場，並做好會後場地復原及垃圾清理工作。 會場內物品及相關設備（含會場前庭），未經同意不得任意移動或帶出及充當道具使用之。 會場內電力額外使用達1000W以上，需經營善組電力安全檢測後方得加裝使用。 已充分了解會場內不得帶入任何食品及有色、有味飲料之規定。 已充分了解逃生出口及滅火器位置，並請做好緊急疏散計劃及演練。 媒體播放需符合著作權相關規定。違反者，使用單位要自負全責。 學生及社團活動，指導老師務必全程在場，負責維護及協調公共安全事項。 場地借用，其相關內容不得涉及商業或推銷行為，並由承辦單位自負完全責任。 備註 違反上述規範，經勸說未見改善者，本組有權暫停或取消借用單位使用權，不得異議。 同意簽名欄 申請單位 承辦代表/承辦學生 單位主管/指導老師 日期 年 月 日 經辦欄 場管單位 數位媒體組經辦人 數位媒體組組長 經辦日期 年 月 日 2006/10/12 國立臺東大學九十五學年度第一學期第一次行政會議審議通過 表單1-2/p.1