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建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填写说明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政政部门审批。 2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。 呈报申请书时，所提交的材料均采用A4纸格式。 6、本申请书一式一份 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案机关 审核或备案时间 审核批准或备案文号 职业病危害类别 轻微□ 一般□ 严重□ 严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案□ 验收□ 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申报材料： □ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份) □ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份） □ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 （1份） □ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （1份） □ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） □ 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （1份） □ 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （1份） □ 8.委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日