《建设工程规划许可证》申请表（道路及管线工程）.doc

《建设工程规划许可证》申请表（道路及管线工程） 建设单位 （盖章） 年 月 日 单位名称 单位地址 邮政编码 法人代表或单位负责人 联系电话 委托代理人 联系电话 办公： 手机： 设计单位 年 月 日 单位名称 单位地址 设计证书编号 设计负责人 电话 拟建设项目主要情况 项目名称 起止位置 工程种类 □道路□道路及给排水□桥梁□立交□铁路□地下通道□其他 计划批准机关 批准文号 投资性质 □国家投资□地方投资□外商投资□集资□自筹□银行贷款□其他 总投资 万元 拟建项目内容与施工图设计情况 道路河道名称 起止点 长度(m) 宽度 （m） 断面形式 其他 管线名称 起止点 长度(m) 最小覆土深度(m) 管径规格(mm) 管材规格 平面位置 桥梁、地下通道名称 跨越区域 长度(m) 宽度(m) 净空高度 其他 说明： 新建、改建、扩建城市道路及给排水管线、河道、桥梁、地下通道等市政工程应填写此申请表。 二、建设单位、设计单位应认真落实市政规划设计条件通知书和市政工程方案审核通知单的意见。 三、随同本申请表应附送下列图纸、文件： 1、道路及管线工程、河道 （1）项目批准计划、相关纪要文件 （2）《市政工程规划设计条件通知单》、《市政工程设计方案审核意见单》 （3）、工程施工设计图二份（目录、说明、平面图、纵横断面图、大样图等。管线平面设计图比例应为1:1000，图上应标明工程范围内的地上、地下管线、绿化、构筑物、建筑物，管线穿越的道路交叉口、桥梁、河道、隧道、铁路等设施的必威体育精装版现状资料和与拟建工程的相关尺寸）。管线隧道、超高压输电线路塔架、特殊管道的管架，应加送构筑物结构图、架型设计图和基础图各二份； （4）新、扩建道路、河道工程报规划和国土局用地审批文件一份 （5）符合唐山市管线设计数据交换标准的CAD DWG格式设计文件一套 （6）《市政工程规划设计条件通知单》、《市政工程设计方案审核意见单》要求的其它有关资料。 2、桥梁、地下通道工程 （1）项目批准计划、相关纪要文件 （2）《市政工程规划设计条件通知单》、《市政工程设计方案审核意见单》 （3）桥梁、地下通道工程施工图二份（目录、说明、平面图、纵断面图、标准横断面图等）； （4）管线施工图二份（对于需要改造管线的工程） （5）CAD DWG格式设计文件一套 （6）《市政工程规划设计条件通知单》、《市政工程设计方案审核意见单》要求的其它有关资料。 3、开设机动车出入口、断绿化带 （1）申请说明 （2）《市政工程规划设计条件通知单》 （3）建设用地总平面设计图两份（应包括停车场位置、面积、停车泊位数量、交通流线及交通影响分析等内容） 四、送审的设计方案图纸，应符合规范化要求，图纸需有设计单位图签、设计单位资格证书编号、设计人、校对人、审核人签名、有关部门颁发的设计出图专用章等。 五、本表应由申请人如实填写，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。 送审的文件、图纸清单 编号 文　　件　　详 细 名　　称 实收份数 备　　　　注 1 2 3 4 5 6 7