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三亚市政府投资工程建设项目直接发包申请表 来文编号： 号 项目名称 发包工程名称 项目地址 项目总投资 元 发包人 法人代表 经办人 联系电话 立项审批单位 及文号 施工图设计文件审查批准书编号 工程概算 元 概算审批单位 及文号 工程预算 元 预算审批单位 及文号 项目建设资金 来源情况 （选√） 1、政府投资或各级财政预算资金 2、纳入财政管理的各种政府性专项建设基金 3、国有企业事业单位自有资金 4、国际组织或者外国政府资金 5、其他： 发包工程概况 本次发包内容 代建□ 勘察□ 设计□ 监理□ 施工□ 工程设备材料□ 咨询□ 服务□ 劳务□ 勘察单位 设计单位 监理单位 计划工期 （日历天） 设备、材料、货物 采购要求 建设资金到位情况 工程质量标准 直接发包理由 （选√） 1、停建或缓建后恢复建设的单位工程，且承包人未发生变更 2、在建工程追加的附属小型工程或者主体加层工程，且承包人未发生变更的 3、涉及国家安全、国家秘密或者抢险救灾而不适宜招标的 4、施工主要技术采用特定的专利或者专有技术的 5、属于利用扶贫资金实行以工代赈需要使用农民工的 6、其他： 拟选承包人 承包人名称 营业执照编号 安全生产许可证编号 企业资质等级及编号 项目经理 姓名 建造师资格等级 建造师执业证书编号 联系人 联系电话 承包人法定代表人 或负责人签名： （盖章） 年 月 日 申请 备案 资料 （选√） 1、建设单位法人执照、组织机构代码证 2、建设单位法人授权委托书、法律声明书及受托人的身份证 3、市政府批准的应急项目审批批文（应急项目提供） 4、发展和改革部门建议书（立项）批复文件或者综合执法部门临时建筑批复文件（应急项目可先办后补） 5、发展和改革部门初步设计及概算批复文件（应急项目可先办后补） 6、发展和改革部门或者财政部门下达投资计划的通知（应急项目可先办后补） 7、财政部门财政评审结论书（应急项目可先办后补） 8、行业行政主管部门施工图审查意见书 9、承包单位资质证明材料（营业执照、资质证书、安全生产许可证等） 10、承包单位配备人员资格证书 建设单位意见 建设单位法定代表人 或负责人签名： 同意申报。 （盖章） 年 月 日 科室审查意见 经办人签名： 科室领导签名： 年 月 日 年 月 日 委领导 审查意见 签名： 年 月 日