住院病历质量判定标准的思考与改进.pdfVIP

·6 · 《 》20 11 4 ( 22 122 ) 江苏卫生事业管理 年第 期 第 卷 总第 期 · · 专题 医疗质量管理 住院病历质量判定标准的思考与改进 ① ① ① ① ① ① 钱 铖 周 平 徐少银 何 静 孙蓉蓉 韩光曙 。 ， 《 》 摘 要 病历质量是医院管理水平的主要标志 我院对住院病历的检查 依照 江苏省住院病历质量判定标准 (2009 ) ， ， 20 10 《 》、 《 版 进行 针对该标准在实际工作中的应用情况 结合卫生部 年版 病历书写基本规范 卫生部 电子病 》( )， ， ， 历基本规范 试行 对住院病历质量判定标准做出思考 提出若干改进意见 以期在实践中不断完善和优化病历质 ， 、 。 量的判定标准 使病历质量持续 稳步不断提高 关键词 病历质量 判定标准 ， 。《 》 16 病历质量是医院管理水平的主要标志 是衡量 写的基本规则进行质量判定 新规范 第 条规 ， : 、 、 医疗和教学质量的重要依据之一 同时也体现了医 定 住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 病 ［1］ 、 。 、 、 、 务人员的法律意识 医疗核心制度的落实情况 程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同 ， ， 、 ( ) 、 ( ) 近年来 为加强病历管理和质量控制 江苏省各级卫 意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知 《 、 、 、 、 生行政管理部门先后出台了 江苏省病历书写规 书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查 ［2］ 》 、《 》 、《 、 ， 。 范 病历书写规范 若干问题说明 江苏省住 资料 病理资料等 强调了住院病历内容的完整性 》(2007 2009 )。 我们在病历质量检查工作时常发现病历内容不完 院病历质量判定标准 版和 版 卫生 《 》 20 10 3 1 ， ， 、 ， 部颁布的 病历书写基本规范 也于 年 月 整 如缺出院记录 入院记录 病程记录缺页等 故建 。 ， 《 “ ， ” 日起正式施行 我院对住院病历