新建房屋白蚁预防工程竣工验收表（表3）.doc

新建房屋白蚁预防工程竣工验收表(表3) 建设单位 联系人 电话 白蚁施工单位 联系人 电话 工程名称 建筑面积 工程地址 预防施工开工时间 预防施工竣工时间 验收情况 1.本工程是否符合新建房屋白蚁预防合同约定 是□否□ 2.本工程是否按白蚁防治施工技术规范进行施工 是□否□ 3.本工程施工质量 合格□不合格□ 4.其他 合格□不合格□ 验收结论 合格□不合格□ 施工单位意见 施工负责人（签字）： 单位： 年 月 日 监理单位意见 监理负责人（签字）： 单位： 年 月 日 建设单位意见 项目负责人(签字)： 单位： 年 月 日