基于临床试验的治疗依据.pdfVIP

日本医学介绍2007年第28卷第5期 基 于 临床 试 验 的治疗 依 据 山崎 力 [摘要] 作为慢性心力衰竭的治疗药物，已经证明可以改善预后和QOL的药物有：ACE 抑制剂、ATⅡ受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂、p受体阻断剂和硝酸酯类药。这些药物分别有独 立的治疗效果，根据大规模临床试验获得的证据制成尽可能提高治疗效果的标准治疗方法。 但是，不同病例的耐受性和有效性差别很大。因此不应认为治疗效果都优越 ，还应考虑到多 种临床表现和患者对治疗的看法，采取适合病人的个体化诊治方案。 [关键词] 慢性心力衰竭；ACE抑制剂；ARB；醛固酮拮抗剂；p受体阻断剂；硝酸酯类 慢性心力衰竭 (心衰)的治疗药物中，ACE 27％)，此后，对不同重症度心衰患者应用不同 抑制剂、ATⅡ受体拮抗剂 (ARB)、醛固酮拮抗 的ACE抑制剂进行验证，结果表明：①对于重 剂、B受体阻断剂和硝酸酯类药具有心脏保护 症心衰患者有效率高，可以改善预后；②对相当 作用。下面分别介绍各种药物的试验依据。 于NYHA分类 I度没有 自觉症状的轻症心功 一 、ACE抑制剂 能不全患者可以改善生活质量。现在该类药物 最早进行慢性心衰 的临床试验 明确 了 比洋地黄类药物和利尿剂应用得多，成为慢性 ACE抑制剂可以改善患者的预后以及生活质 心衰首选治疗药物。与 Ca离子拮抗剂等其他 量(QOL)。1980年代进行的CONSENSUS试验 的血管扩张剂相比，不仅是血流动力学改善效 证明ACE抑制剂依那普利可以明显改善 NY． 果显著，ACE抑制剂改善生命预后和生活质量 HA分类Ⅳ度重症心衰患者的长期预后 (约 的机制中还有抑制局部肾素-血管紧张素系统 在心衰心肌上显示出弱反激动作用。在对能过 五、反激动剂的适应证 剩表达 B。受体的转基因小鼠心房肌的研究上， 部分慢性心衰病人有时B肾上腺素受体 布新洛尔有内源性交感神经刺激作用，但是，从 活性类似活性变异体的变化。以扩张型心肌病 心衰患者采集的心室肌上没有观察到这种作 为代表的心衰病例，有以B肾上腺素受体为靶 用。 向的自身抗体。该 自身抗体把 B。肾上腺素受 ICI118、551也是在正常心肌上，几乎不抑 体第二细胞外循环作为抗原决定簇，在无激动 制单个离体心肌细胞的收缩，而在心衰心肌上 剂情况下使受体活性亢进。其作用部位与通常 抑制作用明显。这种现象在过剩表达 B：受体 的配体作用部位不同，故推测是通过受体结构 的转基因小鼠的心肌上明显，能被百 日咳毒素 变化等引起像活性型变异体那样的变化。这种 抑制。另外，这种作用在抑制性G蛋白Gt亚单 激动剂样作用可被反激动剂比索洛尔完全阻 位2通过腺病毒转染的细胞上可以再现。因 断。像这样 B肾上腺素受体不依赖激动剂而 此，认为这种作用是在心衰心肌上，通过相对或 被活化的特殊病理生理，更加期待反激动剂的 绝对增加 B：受体、抑制性 G蛋白所产生的现 有效性。但重症心衰不能使用反激动剂，反激 象。有趣的是报道中细胞内cAMP的浓度没有 动剂主要用于轻症心衰患者。 发生变化。蛋白激酶 A竞争的阻断剂也不能 随着对慢性心衰患者 p受体阻断剂有效 抑制这种现象。其分子机制姑且不说，在心衰 性的确立，在心衰