中国扶贫基金会“甘霖行动”捐赠人登记表.doc

中国扶贫基金会表 捐赠人基本信息 姓　　名＊ 性　　别＊ 出生日期 年 月 日 证件号码＊ 联系电话＊ 电子邮件 通信地址＊ 邮编＊ 工作单位 职务 捐款信息（请在选定的捐款类型后的□内打“√”，捐款单位：人民币） 甘霖使者 □ 首笔捐款金额200元起 百万 十万 万 千 百 十 元 角 分 每月捐款金额10元起 百万 十万 万 千 百 十 元 角 分 2、月捐 □ 每月捐款金额10元起 百万 十万 万 千 百 十 元 角 分 3、次捐 □ 次捐金额（不限） 百万 十万 万 千 百 十 元 角 分 捐款账户 户名： 银行账号 捐款用途（请在选定的捐赠用途后的□内打“√”） 首笔捐款用途： □捐款200元可用于帮助西南旱灾地区一户贫困家庭，解决基本生活用水或食品 □捐款10万元，可解决西南旱区一个村150-300人、30-100头牲畜饮水问题 每月捐款用途： □帮助西南旱灾地区援建引水工程　10万元/村 □帮助西南旱灾地区特困老人项目，1000元/人·年 □帮助西南旱灾地区特困大学生项目，2000元/人·年 捐赠反馈 是否订阅中国扶贫基金会手机资讯：是（ ）（请发送95每月5元），否（ ） 本人已认真核对以上所填内容，并已确认其真实无误； 本人已阅读后附的《中国扶贫基金会捐赠人协议书》，并自愿遵守该协议的约定。 捐赠人签字： 年 月 日