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心房颤动抗凝治疗的特殊问题 心房颤动（房颤）是一个严重的临床问题，其血栓栓塞并发症所致脑卒中导致房颤患者 致死、致残率高。Framingham研究表明房颤患者脑卒中年发生率平均为 5%，50~69 岁为1.5%， 80~90 岁为 23.5%。2006 年ACC/AHA/ESC房颤指南推荐低危或有抗凝禁忌的房颤患者可口服 阿司匹林，存在一项以上中危或一项高危因素的患者应使用华法林。应用华法林后存在出血 风险，其危险因素有：年龄（＞75岁）、联合应用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有 出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。华法林治疗过程中个体药物剂量反应差 异大，易与多种食物和药物发生相互作用，治疗窗窄，在抗凝过程中常遇到一些特殊问题， 需要对抗凝策略做相应调整，提高抗凝治疗依从性和安全性。 一、复律的抗凝策略 房颤持续时间不明或≥48 h的患者，原则上应予华法林口服 3 周（INR2.0~3.0）后复律， 之后继续口服抗凝至少 4 周；也可以考虑经食管超声排除左房和左心耳血栓后予肝素抗凝， 同时进行复律，之后口服华法林，当INR达到 2.0 时停用肝素。 二、房颤患者射频消融术前、术中及术后抗凝策略 国外多数中心对所有拟行导管射频消融治疗的房颤的患者，术前均进行 1 个月的华法林 抗凝治疗，术前 3~5d 停用，行经食管心脏超声检查排除心房血栓。在术前停用华法林期间 需给予肝素抗凝治疗；对于术前未应用华法林进行抗凝治疗的不伴有血栓栓塞危险因素的阵 发性房颤患者，在术前可应用低分子肝素进行数天的抗凝治疗。由于房颤 RFCA 术中左心房 操作多，放电多，手术时间长，形成血栓的几率显著增加，术中充分抗凝至关重要，可在手 术当天复查 INR，如INR1.6，术中可按常规应用肝素，抗凝强度应根据 ACT 值调整。 房颤患者经导管消融术后还需要长期甚至终身抗凝吗？其实对于低危的患者而言，如果 成功维持窦性心律，在术后 3 个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。对于CHADS2≥2 分的高危患者，2007 年HRS/EHRA/ECAS关于导管消融和外科治疗房颤的专家共识主张终身抗 凝治疗。目前有争议的是中危患者术后 3 个月停用华法林是否安全？主张继续抗凝治疗的学 者主要考虑左房功能是否完全恢复、无症状房颤发生比例较高及迟发的房颤复发三方面；而 反方则认为大多数无症状房颤发生在前 3 个月，即华法林治疗时间窗内，导管消融术后窦性 心律维持率可达 90%以上，大量资料表明导管消融术后 3 个月左房机械功能恢复，因此一概 要求终身抗凝治疗会使一部分患者面临不必要的抗凝治疗带来的出血风险。中危患者术后的 抗凝治疗，还有待于大规模前瞻随机对照研究的证据。 三、老年人房颤的抗凝策略 高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝出血的独立危 险因素。BAFTA研究表明 75 岁以上老年人房颤服华法林（INR2.0~3.0），平均随访 2.7 年结 果显示华法林可明显降低脑卒中（与阿司匹林组比较P=0.003）。但是老年患者肝功能减低， 多合并低体重、心力衰竭、肾功能不全，急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显；记忆力减 退、痴呆发病率增加而使服药依从性下降，可能发生过量服用华法林的现象；合并用药多， 特别是非甾体类抗炎药物应用可增加华法林的抗凝效果；行动不便不能按医嘱定期监测INR； 咀嚼能力下降，饮食结构中绿色蔬菜等富含维生素K的食物摄入量减少，也造成了老年人对 华法林相对敏感；易发生摔倒，增加了应用华法林的风险。因此，老年人房颤抗凝应该权衡 利弊，小剂量开始，注意调整，严密监测INR。年龄＞75 岁，出血并发症危险性增高(13%)， 但口服抗凝药物无明确禁忌症的患者，存在血栓栓塞中危因素而不能耐受常规抗凝强度 （INR2.0~3.0）的患者，以较低INR值2.0（1.6-2.5）为目标，作为缺血性卒中和体循环栓 塞的一级预防。 四、冠心病合并房颤的抗凝策略 2006 年 ACC/AHA/ESC 房颤指南指出，接受 PCI 治疗的心房颤动患者，小剂量阿司匹林 （＜100mg/d）联用氯吡格雷（75mg/d）和华法林（INR 2.0~3.0），但要仔细调整华法林剂 量，因出血危险增加。冠状动脉疾病合并心房颤动的长期治疗有三种方案：单用阿司匹林、 阿司匹林联合中等强度华法林（INR2.0~3.0）和单用华法林（INR2.0~3.0）。合并卒中危险 因素的患者，后两种治疗方案比