例护理差错的原因分析及防范对策.pdfVIP

第27卷第6期 安徽中医学院学报 V01．27No．6 ANHUITCMC()LLEGE 2008年12月 j()URNAL()F Dec．2008 ·现代医学· 57例护理差错的原因分析及防范对策 顾艳芬 (江苏省太仓市中医医院，江苏太仓215400) 关键词：护理差错；护理管理；措施 中国分类号：R47文献标识码：A文章编号：1000一2219(2008)06一0056—03 护理差错是指在护理工作中因责任心不强，粗 严发生的差错占54．39％，与以往学者统计的数据 心大意，不按照规章制度办事或技术水平低而发生 相同。表5显示执行药物医嘱时发生差错的直接原 差错，对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不 因，最多的是床边执行时病人床号姓名未认真查对， 良后果者【1]。护理差错的发生影响了医疗护理安 占34．15％；其次为处理医嘱错误，占24．39％。3 全，也导致了病人对护理工作的不满和投诉，因此， 例配伍禁忌均是中西药注射剂配伍后发生，其中2 如何防范差错的发生，是临床护理工作者最关心的 例儿科，l例内科；西药之间未发生配伍禁忌。 问题。笔者就护理差错高发人员的职称层次、发生 表1护理差错的职称分布 科室，差错类型、发生差错的原因进行统计分析，查 找原因，寻求对策，以保证患者的安全。 1 资料 2004--2007年我院共发生护理差错57起。差 错的上报、登记、核实、分析，由我院护理安全管理委 员会按制定的标准、流程进行。 2方法和结果 按护理人员不同职称分为护士、护师、主管护师 3个层次，统计差错的例数和构成率、科室分布、类 型、通用原因，统计用药(输液、服药、注射类)差错的 直接原因。见表l一5。表l显示护士的差错发生 率高于护师和主管护师，主管护师护理差错发生率 袭3护理差错的用药类型分布 最低，与吴芳兰等[23的统计结果略有不同，可能跟我 院本身的护理人员结构有关。表2显示急诊科差错 发生率最高，与唐良春等的【3]统计结果不同；门诊和 手术室最低，可能因为手术室护士流动少，工作模式 固定有关，而门诊因为护理操作项目少而简单不容 易发生差错。表3显示用药差错(注射类、输液类， 口服药3类之和)构成比达71．93％．其中输液类差 查对制度执行不严 3l 54．39 错发生率最高(45．61％)，与其他学者统计的数据相业务技术水平差 8 14．04 同，全院各科室均有发生。表4显示因查对制度不 基础护理不到位 4 7．02 工作遗漏 10 17．54 其他 4 7．02 作者简介：顾艳芬(1971一)．女．主管护师 见习学员数量的绝对增加与适宜于教学的病员 决神经内科见习教学难题的有效方法，在我科的见 数量绝对和相对减少之间的矛盾在短时间内是无法 习教学实践中被证明能够达到良好的见习效果，受 解决的。多种教学手段和教学资源的利用是目前解 到了见习学生的欢迎。 【收稿日期：2008—09--06) 万方数据 表5用药差错的直接原因 药物并用的配伍禁忌知识缺乏，我院儿科病区因使