2015年荐国家级工业设计中心申请表-附件3.doc

附件3 国家级工业设计中心 申 请 表 (工业设计企业) 工业设计企业名称（盖章）： 所属地区： 填报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制 填 表 须 知 1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。 2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 企 业 声 明 1.本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心管理办法（试行）》及相关文件规定。 3.本企业自愿提供国家级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。 4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名）： 年 月 日 工业设计企业情况（一） 单位：万元、个、% 工业设计企业名称 企业地址 基本情况 成立时间 注册资本 资产总额 职工人数 所有制性质 信用等级 企业是否属于 □上市企业 □高新技术企业 主要服务领域 人员构成 管 理 人 员 人员 姓名 职务 联系电话 负责人 联系人 专业人员 工业设计从业人数 其中：本科及以上学历人员数及占比 具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 20 年 20 年 两年总额 经济指标 公司营业收入 其中：工业设计服务收入 及占比 利税总额 利润总额 工业设计成果 工业设计项目完成数 承担服务外包项目数 其中:承担国外项目数 专利数(申请/授权) 其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 版权及其他著作权(申请/授权) 工业设计企业情况（二） 单位：万元、% 设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构) 主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况 主要软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 工业设计企业情况（三） 企业运营等有关情况 重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况 今后两年目标与规划情况 重点是企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况 工业设计企业情况（四） 工业设计团队带头人及主要成员情况 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 公司职务 联系电话 职称学历 专业职称 学历、学位 （毕业院校及专业） 工作经历及成绩 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩 注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写 6