201320 14蒋震奖学金.doc

2013／20 14蒋震奖学金 申请表格 (一) 申请人个人资料 申请人姓名 中文﹕ 性别﹕男□ 女□ 照片 英文﹕ 出生日期﹕ 年龄﹕ 籍贯﹕ 通讯地址﹕ 电话﹕ 手提电话﹕ 电邮地址﹕ (二) 学术资料 目前就读大学 本科大学 大学名稱﹕ 院系及专业﹕ 专业排名﹕ 平均成绩 (得分／滿分) ﹕ 考研成绩 (如適用) ﹕ (三) 曾发表论文 / 发明专利 否□ 有□(如有请列明) 论文 / 专利﹕ 日期﹕ 1) 2) 3) (四) 曾获奖项 / 奖学金 否□ 有□(如有请列明名称﹐金额及获奖日期) 奖项/奖学金名称﹕ 奖金金额﹕ 获奖日期﹕ 1) 2) 3) 4) 5) (五) 工作 / 实习经验 机构名称及职位﹕ 工资﹕ 工作 / 实习日期﹕ 1) 2) 3) (六) 家庭背景资料 父亲姓名: 工作单位及职位: 母亲姓名: 工作单位及职位: 家庭人口﹕ 家庭每月总收入(人民币)﹕ 电话﹕ 住址(如与通讯地址不同)﹕ (七) 申请人声明 本人在此声明此申请表上所述内容及所提交之文件均为真实无讹﹐并同意基金会将申请奖学金的资料(除家庭背景资料)以适当形式公布于众。 (申请人签名) (填表日期) (八) 导师 / 奖学金评审意见 经核实, 以上同学所填内容真实。同意提名为蒋震奖学金候选人。 (审批人签名) (日期) 2006/05