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填 姓 日 学 名 专 号 学 业 学 院 校
表 期 一 年月日
国家教育部制订
〈 直 表
tI
明
说
1 、毕业生必须抱着对党忠诚老实的态度,实事求是地填写本表,
填写时一律用钢笔或签字笔,字迹要清楚。
2、表内所列项目,安全部填写,不留空白,如有情况不明无法填
写时, 当写 “不清”、“不详”及其原因,如无该项情况,亦应写“无”。
3 、“本人学历及社会经历”自入小学时起?依时间顺序详细填写,
年月要衔接,中途间断学习和工作的时间也要填入,并加以说明。
4、“家庭主要成员”是指直系亲属(父母和爱人、子女〉。“主要社
会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。
5、“本人身体健康状况” 主要填写有无疾病和体质强弱状况。
6、贴最近一寸正面本身脱帽照片。
7 、如有其他问题,需要说明时,可另纸附上。
姓 名
’性 别
出
生
曾用名
(贴照片处〉
年月日
于且i二二
政治面貌
历
出身地
民族
邮政编码
现在家庭
住址
联系电话
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不六盆日 Y里4去’
是否华侨
何时何地何
本人身体健
人介绍参加
共产党或共
康状况
青团
婚否?对方
姓名、政治面
貌、现在何
处、任何职
家庭经济情
况及主要经
济来源
何时何地因
何原因受过
何种奖励或
处分
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历
社
人 历 及 经
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