绩优事例名称：改善住院病人跌倒率.doc

績優事例名稱：改善住院病人跌倒率 執行部門：彰化基督教醫院跌倒防制小組 執行期間：2009年起持續進行 執行方法： Reduce fall rate and injury rate of inpatient 1.組成跨復健、藥劑、護理、工務、醫勤之全院跌倒防制小組，除共同更新跌倒風險評估工具、跌倒防治教育資料、高危險致跌藥物開立資訊警示系統、全院輪椅查檢、浴室清潔濕滑查檢等工作 2.設立專門個管師，除針對每一件傷害性跌倒請該單位進行跨團隊檢討回報外，對於高發生單位資訊自動傳呼個管師進行個案討論。 成效與結果： 團隊成立後，於2008年Q4發生率0.875 ‰，2009年Q1發生率0.797 ‰，2009年Q1發生率0.825 ‰，傷害率維持20-30%。 本院為多專科醫學中心，推動期間，團隊討論到之各科病人特性差異甚大，包含對於洗腎室外公共區廁所應考量病人活動能力改用坐式和重新規劃階梯；腫瘤科病房，考量病人虛弱無力和54％為夜晚如廁致跌，應考慮藥物調整和活動力訓練，並應辨識高危病人夜晚加強護理協助；神經內科病人應肌力活動障礙應建立輔具協助；精神科病房要注意重複發生和其他病友造成之地板濕滑問題。小組深信唯有一般性和特殊性個案防跌機制共同推動，持續檢討才能達到持續改善。