综合医院调查表.doc

综合医院调查表 （综合医院、专科医院） 表 号：中医调查2表 制表机关：国家中医药管理局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2009]57号 有效期至：2010年6月30日 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 组织机构名称（签章）_______________________________________________________ 1基本情况 1.1 机构属性代码 1.1.1 经济类型代码 　 □□( 1.1.2 卫生机构类别代码 　 □□□□( 1.1.3 机构分类管理代码 　 □( 1.1.4 行政区划代码 　 □□□□□□( 1.1.5 设置/主办单位代码 　 □( 1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人 1.1.6 政府办卫生机构隶属关系代码（注：社会举办医院和私营医院请选“9其他”） □( 1中央属 2省（自治区、直辖市）属 3省辖市（地区、州、直辖市区）属 4县级市（省辖区）属 5县（旗）属 6街道属 7镇属 8乡属 9其他 1.2 基本信息 1.2.1 法定代表人（单位负责人）____________________________________________( 1.2.2 注册资金（万元） □□□□□□ 1.2.3 单位地址 ___________________________________________________________( 1.2.4 邮政编码 □□□□□□( 1.2.5 医院办公室电话 □□□□□（区号）—□□□□□□□□( 1.2.6 单位成立时间 □□□□年□□月 1.2.7 医院等级 1.2.7.1 级（1一级 2二级 3三级 9未定级） □( 1.2.7.2 等（1特等 2甲等 3乙等 4合格 9 未定） □( 1.2.8 医疗机构诊疗科目总数 □□ 1.2.8.1 是否设立中医科（Y-是，N-否） □ 1.2.8.2 是否设置中医独立病区（Y-是，N-否） □ 1.2.9 门诊开设中医科室数 □□ 2人员情况（人） 2.1 编制人数 □□□□( 2.2 在岗职工数 □□□□( 2.2.1 卫生技术人员 □□□□( 2.2.1.1 执业结构 2.2.1.1.1 执业医师 □□□□( 2.2.1.1.1.1 中医类别执业医师 2.2.1.1.1.1.1 其中：中医执业医师 □□□□ 2.2