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编号：2015-□□-□□□□□ 扛旗世界纪录 世界纪录申报表 纪录名称： 申报人： 申报性质： 个人 其它服务： 是否需要现场认证 是否需要视频拍摄 是否需要视频编辑 填表日期： 年 月 日 世界纪录申报表 申 报 事 项 申报名称： 地 点： 时 间： 申报说明： (您必须写明：1.谁将进行世界纪录挑战，或已经进行了挑战？ 2.将怎样做，或已经怎样做了？ 3.项目是怎样计量的？从什么角度申报，如高度、人数等？ 4.为什么要进行该项目？ 5.您的申报有可能是新的纪录，请尽量详细说明，以保证我们充分了解您的申报，但不要超过3000字。?如内容多，请将本单元格向下拉伸，勿另附表格) 申报人资料 申报人姓名： 性 别： 身份证号： 通信地址： 邮政编码： 固定电话： 手 机： 传 真： 电子邮件： QQ 号码： 其 他： 世界纪录申报协议 申报人在向扛旗世界纪录申报世界纪录之前，请仔细阅读以下条款： 1、凡向扛旗世界纪录提出世界纪录申报者，皆须保证所提供的信息和资料是真实的。 2、凡向扛旗世界纪录提出世界纪录申报者，皆须同意将有关的信息和资料为扛旗世界纪录所无偿使用（包括并不限于出版书籍、宣传册、磁带、专题录像和电视转播、电视节目、网站等），并保证不会产生版权纠纷。 3、所有试图挑战和创造世界纪录的个人或单位自己承担挑战和创造世界纪录的危险，扛旗世界纪录不承担（无论是声称破世界纪录者还是任何第三方的）任何尝试所引起的、包括潜在的责任在内的任何责任。 4、未经扛旗世界纪录书面授权同意，不可擅自使用扛旗世界纪录标识和名称用于商业宣传。 5、扛旗世界纪录在没有收到由申报者签署的《世界纪录挑战协议》之前，不鼓励、不授权、不允许任何挑战扛旗世界纪录的活动的举行；扛旗世界纪录与这些活动没有任何关系，也不授权这些活动的举行。扛旗世界纪录只负责认证申报者申报的世界纪录是否达到世界纪录的标准。相关申报认证活动的举行由申报者自行组织，产生的风险及后果和扛旗世界纪录无关。 6、所有申报材料均不退还。《世界纪录申报协议》的扫描件、数码照片等电子文档具有同样法律效力。本申报人确认已经理解上述条款，并严格遵守以上条款。 签名盖章： 年 月 日 填好后请将《世界纪录申报协议》签字扫描件发送到以下电子邮件：申报电子邮件：s@kangqi.org — 12 — — 1 — — 2 — — 19 —