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编号:2015 东南大学幼儿园新生报名登记表 为了进一步完善全园幼儿的学籍管理，请各位家长配合进行在园幼儿学籍信息的登记。 幼儿姓名 民族 性别 出生日期 年 月 日 幼儿 身份证号 是 否 独生子女 独生子女证号 幼儿籍贯 省 市 是 否进城务工人员子女 是 否来自低保家庭 是 否留守儿童 第一监护人姓名 第一监护人与幼儿的关系 第一监护人性别 第一监护人民族 第一监护人学历 第一监护人联系地址 监护人身份证号 第一监护人非中国居民身份证件，请填写以下内容： 国籍： 或港澳台 出生年月： 幼儿出生证号 外籍（护照号） 户口所在地 （请打勾） 玄武区 鼓楼区 秦淮区 建邺区 雨花区 浦口区 六合区 栖霞区 江宁区 溧水区 高淳区 外省市（具体） 外籍（国籍） 户籍所在地 省 市 区 家庭常 住地址 父亲姓名 年龄 职编号 学历 身份证 工作单位 电话号码 母亲姓名 年龄 职编号 学历 身份证 工作单位 电话号码 幼儿健康状况 家庭病史：结核病*有*无 肝炎*有*无 精神疾病*有*无 其它 幼儿状况：高烧惊厥*有*无 哮喘*有*无 常咳嗽*有*无 常腹泄*有*无 结核病*有*无 肝炎*有*无 先天性遗传病*有*无 过敏史*有*无 其它 食欲食量： *好*一般*欠佳 是否会自己吃：*不会*一点*会 午睡习惯： *有*无 一般午睡时间： 小时 大小便习惯：*会告知成人 *坐痰盂 *会蹲 *其它方式 幼儿性格：*活泼 *内向 *其它 平时主要由 *父母*母亲*祖父母*保姆 照顾生活 是否参加过亲子班的学习 *从未*偶尔*持续 是否参加过园内组织的“欢乐宝贝日”活动 *有*无 幼儿简介： 家长对幼儿园服务要求和期望： 为了规范幼儿园学籍管理制度，保证幼儿教学资源的有效使用。特明确如被我园录取后未在规定时间内入园也未办理请假手续者将视为自动放弃，园部今后不再安排插班。特此说明！ 东南大学幼儿园 本人同意并接受幼儿园该项管理制度。 家长签名： 日期：