美亚“万国游踪”境外旅行保障计划投保单.doc

美 亚 “万国游踪”境 外 旅 行 保 障 计 划 投 保 单 Producer Code (Internal Use Only) — Producer Name (Internal Use Only) 投保人姓名: (注:若被保险人为未成年人,则投保人必须为其父母或监护人) 身份证/护照号码： 联系电话/手机: 传真: 通讯地址: 邮政编码: 被保险人资料： 被保险人姓名 汉语拼音（大写） 身份证/护照号码 出生日期 与投保人关系 保险费(人民币) 年 月 日 本人 子女 合法配偶 父母 年 月 日 本人 子女 合法配偶 父母 年 月 日 本人 子女 合法配偶 父母 是? ??申请投保的18周岁以下的未成年人现是否已在本保险公司或其他保险公司参保以死亡为给付保险金条件的人身保险？（注：如勾选本项，则本保险公司不接受为该未成年人投保本保险的申请；如未勾选，则视为未在本保险公司或其他保险公司参保以死亡为给付保险金条件的人身保险。） 身故保险金受益人 (若身故保险金受益人资料空白，身故保险金将作为被保险人的遗产; 若未填写受益份额，身故保险金受益人按照相等份额享有身故保险金。) 被保险人姓名 身故保险金受益人姓名 身份证/护照号码 受益份额 (%) 与被保险人关系 1 2 3 投保计划（单次旅行或全年旅行的每次旅行的保障期限最长为182天） 单次: 旅行目的地: 期望保险起保日: 年 月 日 期望保险满期日: 年 月 日 期望保险期间: 共 日 (首尾两日包括在内) 全年旅行保障计划 保障计划 保障项目 各被保险人保险金额(人民币元) 白银计划 黄金计划 钻石计划 意外身故、烧伤及残疾保障 200,000 300,000 600,000 双倍给付意外伤害 （不适用于未成年人） 200,000 300,000 600,000 医药补偿 100,000 200,000 400,000 医疗运送和送返 500,000 750,000 实际费用 5. 身故遗体送返 100,000 150,000 实际费用 其中丧葬保险金： 16,000 16,000 16,000 6. 随身财产 5,000 7,500 10,000 每件或每套行李或物品赔偿限额： 2,500 2,500 2,500 个人钱财 1,000 1,500 2,000 旅行证件遗失 5,000 7,500 10,000 旅行延误(每5小时延误赔偿额:RMB300) 1,800 1,800 1,800 行李延误(每8小时延误赔偿额:RMB500） 1,000 1,500 2,000 旅行变更 5,000 10,000 15,000 慰问探访费用补偿 8,000 8,000 8,000 个人责任 800,000 800,000 1,000,000 14. 家居保障 无 3,000 5,000 每件或每套物品赔偿限额： 1,000 1,000 15. 未成年人旅行送返费用补偿 （被保险人须为成年人） 2,000 3,000 5,000 16. 旅行绑架及非法拘禁 (每24小时赔偿额:RMB3,000) 12,000 15,000 18,000 17. 银行卡盗刷（不适用于未成年人） 5,000 10,000 15,000 保险费表 (人民币：元 ) 保险期间 被保险人（成年人）/人 保险费率 (人民币:元) 白银计划 黄金计划 钻石计划 1-7天 105 165 210 8-10天 135 210 280 11-14天 180 285 375 15-17天 210 335 440 18-21天 255 405 530 22-24天 285 455 595 25-28天 330 525 690 超过28天后每增加一星期 （不到一星期按一星期算） 330+75x星期 525+120x星期 690+160x 星期 全年保障 945 1,550 2,250 保险期间 被保险人（未成年人）/人 保险费率 (人民币:元) 白银计划 黄金计划 钻石计划 1-7天 85 135 170 8-10天 105 170 225 11-14天 145 230 300 15-17天 170 265 350