舟山市生育保险待遇结算审核表.doc

舟山市生育保险待遇结算审核表 填报单位:(盖章) 开户银行: 帐号: 单位代码: 申请人 性别 社会保障号 治疗医院 生育或手术时间 生育胎数 经办人 联系电话 单 位 申 报 意 见 申 报 类 别 医 疗 费 定额补偿 标 准 生育津贴 生育保险待遇合计 产假期限(天) 津贴 金额 基数 附加 生育 1.顺产 1800 98 2.难产助产 2200 105 3.难产剖宫产 3500 113 4.难产剖宫加绝育 3650 113 引(流)产 5.引产 800 42 ---- 6.4-7月流产 300 42 ---- 7.4月以下流产 300 15 ---- 8.药物流产 200 15 ---- 其他计划生育手 术 9.放(取)环术 70 ---- ---- 10.放(取)皮植术 130 ---- ---- 11.绝育术 300 ---- ---- 12.复通术 1000 ---- ---- 市 社 保 局 审 核 意 见 申报类别 生育医疗费定额补偿标准 生育津贴 计划生育手术费定额补偿标准 生育保险待遇合计 ￥ 市社保局核定拨付金额(大写) 审核意见: (盖章) 经办人: 审核人: 负责人: 年 月 日 医疗费 总 额 医疗费 扣除额 审核后可 报销金额 审核人 说明：1、本表由用人单位填报，一式二份，用人单位、市社保局各留一份； 2、报送此表时，需带医疗费发票原件、住院费清单、出院小结、准生证及出生证或计划生育部门出具的有效证明等有关资料。