药品广告审查表.doc

药品广告审查表 （示范文本）  通用名称 氨酚伪麻那敏泡腾颗粒 （商品名称） 感丹 广告类别：视 声 文 . 药品分类：处方药 非处方药 . 申 请 人新疆××制药有限公司 代 办 人（盖章）新疆××有限公司 审查机关 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档两份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申 请 人 新疆××制药有限公司 法 定 代表人 王XX 地 址 乌鲁木齐市××区××街××号 邮政编码 XXXXXX 电 话 0991-XXXXXXX E - mail ×××@263.net 传 真 0991-XXXXXXX 代 办 人 新疆××有限公司 法 定 代表人 范×× 地 址 乌鲁木齐市××区××街××号 邮政编码 XXXXXX 电 话 0991-XXXXXXX E – mail ×××@263.net 传 真 0991-XXXXXXX 具体经办人 刘×× 经 办 人 联系电话 手机号 药品通用名称 氨酚伪麻那敏泡腾颗粒 药品商品名称 感丹 生产批准文号 国药准字ZXXXXXXXXX 广告类别 （视、声、文） （视、声、文） 广告时长 （视、声） 填 xxx 秒 计划发布媒介 计划发布媒体（列出媒体名称）： 如：乌鲁木齐晚报（文），新疆电视台（视），新疆广播电台（声）等等 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 申请人营业执照 2 . 药品生产许可证 3 . 药品经营许可证 4 . 药品注册批件 5 . 批准的药品说明书 6 . 实际使用的药品说明书 7 . 实际使用的药品标签 8 . 药品生产企业委托书 (药品经营企业作为申请人时) 9 . 进口药品注册证 10 . 医药产品注册证 11 . 药品商品名称批准文件 12 . 非处方药品审核登记证书 13 . 商标注册证 14 . 专利证明文件 15 . 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（样稿贴，样片、样带或者其他介质另附 审查意见： 审查机关签章：  日期： 广告批准文号 新药广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 备案申请人情况 申 请 人 地 址 （含邮编） 联系电话 传 真 E - mail 经 办 人 经 办 人 联系电话  申请备案材料目录 1、《药品广告审查表》批件的复印件； 2、批准的药品说明书复印件； 3、委托书原件：申请人授权经办人前来备案的委托书原件及经办人身份证复印件； 代办备案的，提交申请人授权代办人的委托书原件、代办人的主体资格证明文件、代办人授权经办人的委托书原件及经办人的身份证复印件； 4、批准的广告内容的电子文件（视、声类提交，文类不提交。）。 提交的药品说明书为批准的有效说明书，盖有食品药品监督管理部门印章（若为骑缝章，应完整），实际使用的说明书应与其一致。 委 托 书 河南省食品药品监督管理局： 兹委托 前去办理我公司生产的 药品广告备案事项，请接洽。 法定代表人：××× ××××公司 年 月 日  委 托 书 河南省食品药品监督管理局： 兹委托我公司员工×××（身份证号 ******************）前去办理 药品广告备案事项，请接洽。 法定代表人：××× ××××公司 年 月 日 经办人联系电话：*********** 说 明 1、《药品广告审查表》一式4份，其余材料（附件）各1份按目录顺序附于《药品广告审查表》后，左侧2钉上下对称装订，套夹于透明封皮内或装于文件袋中，文件袋注明申请事项及单位； 2、一次申请多项广告备案，将广告批准文号抄写在《药品广告审查