药品经营企业验收申请表.doc

药品经营企业验收申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 仓库地址 经营范围 □处方药　　□非处方药　□乙类非处方药 □生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药 □化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品　 法定代表人 职 务 学 历 企业负责人 职 务 学 历 质量负责人 职 务 执业药师 □是□否 学 历 质量管理 部门负责人 执 业 药 师 □是□否 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业 药师 经营、办公、辅助用房面积（平方米） 经营场所 面积 办公用房 面积 辅助用房面积 备注 仓库面积 （平方米） 总建筑 面积 常温库面积 阴凉库 面积 冷库 面积 验收养护室面积 设施设备 仓储设施设备 验收养护 仪器设备 计算机（台）及服务器中央数据处理系统 □千分之一天平 □澄明度检测仪 □标准比色液 □水分测定仪 □紫外荧光灯 □解剖镜 □显微镜 □其他： 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 其他用途 服务器中央数据处理系统情况 备 注 药品经营企业验收审查表 筹建企业名称： 申　请　人：　　　　 　　　　 填报日期：　 　 　年　 　月　 　日 审查部门：　　　 　　 审查日期：　　　 　年　 　月　 　日 时 分至 时 分 现 场 验 收 记 录 验收组成员 所在单位及执法证号 姓名（签字） 检 查 项 目 组长： 组员： 组员： 验收情况及结论 经综合评定，现场验收结果： □全部符合 □《开办药品零售连锁企业验收实施标准(试行)》、□《开办药品零售企业验收实施标准(试行)》的规定，评定为验收合格； □以下项目不符合 □《开办药品零售连锁企业验收实施标准(试行)》、□《开办药品零售企业验收实施标准(试行)》的规定，评定为验收不合格。（具体情况详见《新开办药品零售企业现场验收缺陷项目记录表》） 被验收企业法定代表人或企业负责人签字： 年 月 日 验收组成员签字： 年 月 日 药品经营许可证现场验收纪律反馈记录 现场验收纪律： 1、禁止大吃大喝或超标准宴请； 2、禁止入住三星级以上宾馆或当地条件最好的宾馆； 3、禁止索要、收受被验收企业的礼品、礼金和各种有价证券； 4、禁止让被验收企业报销应由个人开支的各种费用； 5、禁止参加营业性娱乐健身活动或借机游山玩水； 6、禁止借检查之机谋取私利或夹带任何经营事宜。 被验收企业对验收组成员执行纪律情况的评价意见： 被验收企业（盖章） 法定代表人或企业负责人签字： 年 月 日 验收组成员签字： 年 月 日 审 批 意 见 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 发　证　部　门　审　批　意　见 经办人 审查意见 经审查，拟同意发证，请审核。 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 科室负责 人审核意见 拟同意发证，请领导批示。 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 分管局长 审批意见 同意发证，报请姚局审批。 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 局　　长 审批意见