药品经营许可登记事项变更.doc

药品经营许可登记事项变更 申 请 表 申请单位: 申请时间: 联系人： 联系电话： 辽源市食品药品监督管理局制 药品经营许可证许可登记事项申请变更情况 企业名称 现名称 拟变更名称 注册地址 现地址 拟变更地址 邮编 经营范围 现经营范围 拟增加□∨ 或减少□ 经营方式 现经营方式 拟变更经营方式 仓库地址 现地址 拟变更地址一 整库□零库□ 拟变更地址二 整库□零库□ 企业法定 代表人 现法定代表人 姓名 拟变更法定代表人姓名 拟变更法定代表人 技术职称或学历 从事药品经营工作年限 企业负责人 现企业负责人 姓名 拟变更企业负责人姓名 拟变更企业负责人技术职称及学历 从事药品经营工作年限 企业质量 负责人 现企业质量 负责人姓名 拟变更企业质量负责人姓名 拟变更质量负责人执业资格及技术职称 从事药品经营工作年限 变更原因 仓库情况 总面积（㎡） 常温库（㎡） 阴凉库（㎡） 冷库（㎡） 仓库设施 审 批 意 见 所　提　交　文　件、证　件、资　料　目　录 食药监部门审批意见 受 理 意 见 受理人： 年 月 日 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 科室负责人： 年 月 日 审 批 意 见 主管局长： 　　（ 盖章 ） 年 月 日