重庆1223事故分析.ppt

井喷事故概况 事故时间：2003-12-23 21时57分 事故地点：重庆市开县高桥镇 事故单位：川东北气矿罗家16号井 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人） 直接经济损失9262.71万元 撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人 井喷事故抢险备忘录 23日22时左右，“井喷”发生。 23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边群众。 23日24时，井队人员全部撤离井场。 24日15时，“井喷”已得到初步控制。 25日18时40分，发现的死亡人数已达191人。 25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。 25日晚，事发地方圆5公里内的4.1万多名群众被疏散到安全地带。 井喷事故压井方案的实施时间从26日上午推迟到27日上午10时---为便于现场搜救人员 井喷事故后图片 （一）直接原因 1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照 规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅 进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气 体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密 度和密封效果。 2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆 即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆 液柱的密度和密封效果。 3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵 守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其 中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最 长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足 够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减 小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升 钻具产生的“拉活塞”作用。 4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽- --脱岗，没有认真观察录井仪，及时发现 泥浆流量变化等溢流征兆。 5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。 有关负责人员违反相关作业规定，违 章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时 钻杆无法控制，导致井喷失控。 6．未及时采取放喷管点火，川东钻探公司及 有关决策人员对本井是否应采取点火措施制 止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断 决策和明确的指令，是事故扩大的原因 。-- -18小时内，至少有4次点火机会被指挥人 员否决 ，无人敢对设备烧毁负责 （二）管理原因 1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。  2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。??????????????????????????????????????????? 3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中， 至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了 4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人 经验教训及注意点（1） 直接原因1~3均反映一个问题：未按标准作业程序作业。 经验： 现场人员操作无论熟练度多高，必须严格按照SOP作业，各部门有必要每年或每半年进行组织学习------决不可以“以前就这样”为标准。 经验教训及注意点（2