金城宾馆培训医疗数据质量管理与病历质控的融合与互动-彭传薇.ppt

医疗数据质量管理与病历质控的融合与互动 广州军区广州总医院 彭传薇 授课内容 医疗数据的采集； 医疗数据质量管理、病历质控管理的意义； 医疗数据质量管理和病历内涵质控持续改进的有机融合； 基于BI的医学知识库及决策支持系统； 病案首页填写项与统计指标的关联。 医疗数据的采集 病人的住院过程就是医疗数据采集的过程； 每一台电脑终端都是原始数据的发生地； 病案首页信息是医疗数据的精华摘要； 基本信息 诊断信息 手术信息 其它信息 费用信息 医疗数据、病案内涵质控管理意义 是医院管理、医疗质量管理的集中体现； 在医院等级评审、临床路径、临床重点学科、医保管理等方面有着非常重要的作用； 医疗数据和病历文书内容被大量地、不断地应用于科研、教学、卫生管理、社会咨询等方面。 病案首页数据信息是医院绩效评价最直接的数据来源与评价 依据； 病历资料是重要的信息资源，更是一种具有法律效力的文书； 医疗数据是建立医院决策支持系统的基础。 863课题：数字化医疗医院示范课题 （项目编号：2012AA02A611） 任务四：“基于BI系统平台的医院决策支持应用” 医疗数据质量管理和病历内涵质控持续改进的有机融合 题目的来源背景 关于质量管理的一些概念 医院信息化给质量管理带来了什么 病案管理的流程再造 题目的来源背景 为2014年申报并获批的国家级继教项目的题目； “临床路径与病历书写质量评价”培训班的启发； 2009年继教项目的延续； “数字化医院医疗数据质量管理” （国家、军队、广东省） “病历质量控制软件平台”的研发和使用，为本项 目提供了技术支持。 关于质量管理的一些概念 质量管理：是在质量方面指挥和控制组织的协调活动。 内容：制定质量方针、目标以及质量策划、控制、保证和 改进活动。 基础工作：标准化、计量、质量信息、质量教育。 标准化：是指在经济、技术、科学及管理实践中，对重复事物和概念通过制订、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和效益的活动过程。包括制订、贯彻、修订完善标准的全过程。本质是为了寻求各方面的良好效益而采用的统一的手法、手段、和原则。是职能部门人员以标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。 病案质量管理 管理质量：收集、整理、装订、统计、归档。人员：病案 管理人员。 书写质量：病案的书写内涵。人员：医生、护士。 医院质量信息的内容 语言、文字、符号、声音、数据、图形、情报和资料的总称。病案质量信息是核心，是最主要、最有价值的内容。包括：首页中的诊断、治疗、护理、检查、费用，还包括医技科室的工作质量、医疗管理信息、质量控制的预测性、反馈性、服务性、保障性信息。 病案的标准化体系 技术标准： 基础标准：计量单位标准；共同的技术语言（医学术语、 词汇、符号、代号、缩略词、标志）； 方法标准：如疾病、手术操作分类标准； 操作标准：病历书写基本规范、病案专业技术操作标准； 医院信息化给质量管理带来了什么？ 美国总统乔治.W.布什在对众议院的年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设。 他说: 将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低费用,提高医疗水平。 - 布什总统制定了一份计划，以确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康记录； - 卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用。 医院管理和医疗业务管理的工作平台； - 预防和减少医疗错误 - 提高医疗工作效率和工作质量 医院实现可持续发展和提高市场竞争力的重要保障； - 控制医疗费用 - 改进医院管理 为病人信息的异地共享提供了方便； 为宏观医疗管理提供了基础信息源。 目前，国内许多医院的信息化应用已从初期的以管理为中心的管理系统应用，发展到以临床诊疗为中心的临床信息系统应用，数字化医院建设初具规模。随着医院信息化程度的提升和应用的深入，电子病历取代了手工书写纸质病历这一传统的病历书写模式。 病案管理的流程再造 病历书写的规范与要求仍未改变。 病历的质量=系统中客观采集、生成的医疗数据质量+病历书写内涵质量 医疗数据质量、病历书写内涵质量是医院信息化建设发展的基本保证。 传统病案管理流程 造成的不良影响 病案回收延迟，影响了首页信息的及时完整性，对数据统计分析等深度应用造成制约，无法满足现代医院管理中高效的数据、信息产出需求； 病