航空维修差错分析及其管理1.pdfVIP

第 1 4 卷 第 2 期 中 国 安 全 科 学 学 报 Vol . 1 4 No . 2 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 2 0 0 4 年 2 月 China Safety Science Journal Feb . 2 0 0 4 航空维修差错分析及其管理 杨家忠1 ,2 　张 　侃2 　研究员 ( 1 中国民航飞行学院航空心理学教研室 　2 中科院心理研究所人因实验室) 学科分类与代码 :6202060 航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一 ,对维修差错进行分类和分析有助 【摘 　要】　 于航空安全。笔者在分析航空维修环境变化的基础上 ,基于 Reason 模型构建了维修差错分类与诱因分析的框架 , 并结合机务维修的实际情况 ,对框架所包括的不安全行为、不安全行为的先兆、不安全的管理及组织因素进行了初 步编码。文章还简要论述了维修差错的管理技术 ,指出借助框架编制详细的差错分类与分析编码系统是发展的 方向。 维修差错 ;不安全行为 ;人为差错 ;差错管理 ;航空 【关键词】　 Analysis of Errors in Aviation Maintenance and Its Management 1 ,2 2 YANG Jiazhong 　ZHANG Kan , Prof. ( 1 Faculty of Aviation Psychology , Civil Aviation Flight College ) 2 Institute of Psychology , Chinese Academy of Sciences Errors in maintenance have been the most important factor causing aviation accidents. To classify and analyze main Abstract : 　 tenance errors are beneficial to flight safety. Based on the analysis of the changes of aviation maintenance environment , and Rea son model , the framework for classifying maintenance errors and causation analysis was established including unsafe acts , indica tion of unsafe acts , unsafe factors in management and organization. The framework was further subdivided according to maintenance practice. Management of maintenance errors was briefly introduced also. By applying this framework , error classification in detail and error code analysis could be compiled , w