麻醉药品、第一类精神药品购用审批申请.doc

麻醉药品、第一类精神药品购用审批申请 示范文本 麻醉药品、第一类精神药品购用审批 一、申报材料： 1、 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 二份（老卡收回）； 2、 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表四份； 3、 硬件设施： （1）专用仓库（“三铁一器”既铁门、铁窗、铁栅栏、报警器）或专用保险柜，报警器与当地派出所联网材料； （2）实行具备药师资质人员对专用仓库或保险柜双人双锁的规章制度； 4、 人员资质： （1）管理人员既主要负责人的执业医师（资格证、注册证）复印件； （2）医务科长执业医师资质； （3）药剂科或药房主任资质（提供药师学历及药师职称证明）； （4）采购人员学历及身份证复印件； 5、 医疗机构执业许可证副本复印件（加盖公章），有与使用麻醉、第一类精神药品相关的诊疗科目； 6、 规章制度 （1）专用病历式样，参照锡卫医[2005]35号文规定； （2）专用处方式样，参照锡卫医[2005]35号文规定； （3）管理规章制度； （4）使用规章制度（出入库规章制度）； （5）储存规章制度。 7、处方医师授权备案 二、收费标准：不收费。 三、法律依据：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》 卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知卫医发〔2005〕421号二○○五年十一月二日 二医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 五、公示流程： 合 不 合 格 格 六、服务指南： （一）服务承诺：自受理起20个工作日内办结。（整改期不计入工作日） （二）各项申报资料具体要求如下： 1、麻醉药品、第一类精神药品用量申请表（附件一） 2、印鉴卡申请材料贴存表（附件二） 3、麻醉药品、第一类精神药品用量申请表（附件三） 4、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 （附件一） 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地　　址 电话号码 邮政编码 床 位 数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权执业医师数量 医疗机构公章： 年　　月　　日 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 批准单位意见 审核人签字：　　　　　　　???????????? （公章） 年　月　日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。  （附件二） 印鉴卡申请材料贴存表 责任人 身份证复印件 印鉴式样 　 法人代表 （贴存处） 印鉴章 　 签名 　 医疗机构负责人 （贴存处） 印鉴章 　 签名 　 医疗部门负责人 （贴存处） 印鉴章 　 签名 附件三 麻醉药品、第一类精神药品用量申请表 药品名称 规格 计量单位 上年度实际用量 本年度申请用量 核定用量 (小写) （大写） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填报医疗机构（公章）： 填报人签字： 年 月 日 批准单位（公章）： 年 月 日 说明：该“申请表”应填写一式三份。 编号： 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 医 疗 机 构 基 本 情 况 医疗机构名称 医疗机构代码 地 ???址 邮政编码 电话号码 床位数 平均日门诊量 医疗机构负责人 姓名 医疗管理部门负责人 姓名 药学部门负责人 姓名 签名 签名 签名 印鉴 印鉴 印鉴 药学部门负责人于　 　　　年　? 月毕业于