麻风病例随访报告卡.doc

麻风病例随访报告卡 **病例编号：　　　　　　--　　　　　　　　　**患者姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　 报告单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一、随访概况 **随访日期： 　　　　年　　月　　日　　　　**随访状态： □正常　　　　□外迁　　　　□死亡　　　　□失访 **目前转归： □需要治疗　　□完成治疗　　□治完现症　　□临床治愈　　□愈后监测 二、常规随访 （一）皮损 **随访时皮损：　□消退　　　　□好转　　　　□无变化　　　□恶化 皮损描述: （二）神经 **随访时神经: □无损害　　　□1条损害　　　□≥2条损害 损害 耳大神经 眶上神经 尺神经 腓总神经 正中神经 胫神经 桡神经 面神经 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 粗大 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 触痛 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 其他神经: **眼科检查 项　目 右眼 左眼 **手足感觉检查图 　右手掌　　　左手掌　　　　右足底　　　左足底 视　力 　　□视力正常 　　□视力减退 　　□视力严重减退 　　□失明 　　□视力正常 　　□视力减退 　　□视力严重减退 　　□失明 红　眼 　　□无　　□有 　　□无　　□有 眼　痛 　　□无　　□有 　　□无　　□有 自发性眨眼 　　□无　　□有 　　□无　　□有 **神经功能检查: 感觉丧失 运动功能丧失 尺N4点 正中N6点 足底10点 睑裂(轻闭) 小指内收 拇指对掌 腕背屈 足背屈 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 状态 月数 　　神经炎发生日期:　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　神经炎确诊日期:　　　　年　　月　　日 检查评价: （三）反应 **随访时反应：　□无反应　　　□I 型反应　　□II型反应　　□混合型反应 *反应发生日期：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　*反应确诊日期：　　　　年　　月　　日 I型反应 II型反应 皮损发红浸润 神经炎 ENL 淋巴结炎 关节炎 神经炎 不适 发热 浮肿 睾丸附睾炎 虹膜睫状体炎 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 反应描述： （四）畸残 随访时畸残：　□无畸残　　　□1 级畸残　　□2级畸残 　　□其他 级别 眼 手 足 其他 症　状 右 左 症　状 右 左 症　状 右 左 0级 正　常 □ □ 正　常 □ □ 正　常 □ □ 脱眉 □全脱 □半脱 面瘫 □单侧 □双侧 □鞍鼻 □其他 　溃疡 1级 角膜感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 2级 兔眼 □ □ 爪形手 □ □ 垂足 □ □ 睑外翻 □ □ 猿手 □ □ 皮肤皲裂、伤口 □ □ 倒睫 □ □ 垂腕 □ □ 单纯性足底溃疡 □ □ 暴露性角膜炎 □ □ 皮肤角化皲裂伤口 □ □ 复杂性足底溃疡 □ □ 虹膜睫状体炎 □ □ 手掌溃疡 □ □ 爪形趾、马蹄足 □ □ 视力减退 □ □ 关节强直 □ □ 足(趾)短缩或缺失 □ □ 失明 □ □ 手(指)短缩或缺失 □ □ 截肢 □ □ EHF ――――― 　 　 ――――― 　 　 ――――― 　 　 　　　 （五）治疗 1、抗麻风病治疗 **治疗情况: □未治疗　　　　□开始治疗　　　　□正在治疗　　　　□完成治疗　　　　□完成治疗后 　　　　　　□中断治疗　　　□中断治疗后　　　□更改方案　　　　□重新治疗　　　　□强化治疗 **治疗方案: □未治疗　　□DDS 单疗　□MDT-MB　　□MDT-PB　　□其他　　　　　　　　 *开始治疗日期：　　　　年　　月　　日　　　　*完成治疗日期：　　　　年　　月　　日 *疗效评价:　□治愈　　　□好转　　　□显效　　　□无变化　　□恶化　　　　　　治疗地点：□院内　□院外 治疗说明: 2、神经炎治疗 *开始治疗日期：　　　　年　　月　　日　　　完成治疗日期：　　　　年　　月　　日 *疗效评价：　□治愈　　　□好转　　　□显效　　　　□无变化　　　□恶化 *第一治疗药物：　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他 第二治疗药物：　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他 第三治疗药物：　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他 治疗说明： *功能评价：□优　　　　□良　　　　　□尚可　　　　□无变化　　　□恶化 3、反应治疗 *开始治疗日期：　　　　年　　月　　日　　　*完成治疗日期：　　　　年　　月　　日 *疗效评价：　□治愈