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【专家解读】从必威体育精装版指南看糖尿病患者的血脂管理 医脉通 2014-04-29 相比普通糖尿病患者，超重或肥胖的糖尿病患者的心血管疾病（CVD ）发病风险明显 增高，其血脂代谢异常的突出特点是较低的低密度胆固醇（LDL-C）水平和较高的甘油三 酯（TG ）水平。对这类患者的血脂管理，目前有何临床证据？国内外指南有何推荐或建 议？在不久前召开的“第五届肥胖与糖尿病论坛（2014 年3 月21-22 日）”上，北京大学人 民医院的纪立农教授针对这个主题进行了学术报告。 中国指南对血脂管理的重要更新 中华医学会糖尿病学分会（CDS ）必威体育精装版颁布的 《2013 年中国2 型糖尿病防治指南》 【点击下载】 （以下简称新指南）对糖尿病患者的血脂管理提出了更积极推荐。 1. 大部分糖尿病患者启动他汀治疗超越LDL-C 水平限制 相比2010 版指南中对无CVD、年龄＞40 岁、LDL-C＞2.5mmmol/L 的糖尿病患者启 动他汀的限制，新指南明确指出，所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在 生活方式干预的基础上使用他汀类药物：（1）有明确的CVD；（2 ）没有CVD，但年 龄40 岁伴有一个或多个CVD 危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血 脂紊乱或蛋白尿）；（3）低风险患者（如无明确CVD 且年龄＜40 岁），若LDL-C＞ 2.6mmmol/L 或具有多个CVD 危险因素，在生活方式干预基础上，应考虑使用他汀治疗。 2. 合并CVD 的糖尿病患者LDL-C 目标更低 对于合并CVD 的糖尿病患者，LDL-C 目标值由2010 版指南的2.07mmol/L （80mg/dl ）降低至新指南的1.8mmol/L （70mg/dl ）；对于无CVD 的糖尿病患者，LDL- C 目标值由2010 版指南的2.5mmol/L （100mg/dl）调整为新指南的2.6mmol/L （100mg/dl）。 3. 对联合降脂治疗给出肯定答案：不能带来更多获益 guide.medlive.cn 新指南明确指出，在有发生心血管疾病高危性的2 型糖尿病人群中，在他汀类的基础 上，使用降低TG 和升高HDL-C 的调脂药不能够进一步减少糖尿病患者发生心脑血管病变 和死亡发生风险。 新指南为何对血脂管理做出上述更新？——接轨新理念和新进展 近年来，国际上对胆固醇管理的理念有很大变化，已不再局限于胆固醇达标，而是以 降低动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD ）风险为最终目标；也不再强调以胆固醇水平作为 启动他汀的标准，而是将他汀作为降低ASCVD 风险的药物，可从中受益的人群都应尽早 启动他汀治疗。 基于新理念和新进展，2013 年多项国际糖尿病指南更新了糖尿病患者的胆固醇管理 推荐，美国糖尿病协会（ADA ）、美国内分泌协会（AACE ）、加拿大糖尿病学会 （CDA ）和欧洲糖尿病协会(EASD ）发布的四大国际糖尿病指南对大部分糖尿病患者启动 他汀治疗取消基线LDL-C 规定，提出应依据危险因素综合评估，并将他汀治疗的LDL-C 目标值调整得更低，对伴有CVD、或不伴有CVD 但有多重高风险因素的糖尿病患者， LDL-C 均应控制在70mg/dl (1.8mmol/L) 以内。 最具有代表性且引起广泛关注的是2013 美国心脏病学会（ACC ）/美国心脏协会 （AHA）《降低成人ASCVD 胆固醇治疗指南》，基于高质量RCT，该指南明确了他汀治 疗的目标是降低ASCVD 事件，而不是降低LDL-C 达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。 并且，在循证医学证据支持下，该指南明确了4 类他汀治疗的获益人群：（1）临床存在 ASCVD 者；（2 ）原发性LDL-C 升高≥190mg/dL；（3 ）临床无ASCVD 或糖尿病、年龄 40-75 岁、LDL-C 为70-189mg/dL 者：（4 ）临床无ASCVD 或糖尿病、LDL-C 为70- 189mg/dL、且10 年ASCVD 风险≥7.5%者。针对这4 类人群，该指南直接推荐使用合适 强度的他汀治疗。其中，针对40~75 岁的糖尿病人群，无论有无心脑血管病史，指南推荐 使用中等-高强度他汀治疗。（他汀治疗路径图如下）