国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可.doc

国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申请表 产品名称 山东省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。  产品名称及型号 产品类别 生产企业名称 生产企业地址 申报单位 注册地址 法定代表人 联系人 传 真 联系电话 手机 保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、涉及饮用水安全产品生产企业卫生许可申请表； □2、综合监督执法机构出具的生产能力审核意见（涉及生活饮用水产品生产企业卫生许可条件审核意见书和涉及饮用水安全产品生产企业现场审核表） □3、生产能力审核申请表； □4、委托采(封)样申请表 □5、产品材料及配方 □6、生产工艺简述及简图； □7、生产设备及检验设备清单； □8、产品标签（铭牌)、说明书； □9、申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明； □10、企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准，进口产品提交产品质量标准）； □11、产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）； □12、委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件； □13、产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。 □14、生产厂区位置图、生产车间平面布局图； □15、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件； □16、生产场地使用证明； □17、产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书产品说明书、样品采样记录）； □18封样样品一件（大型水质处理器提交产品照片）。 □ 其它需要说明的问题 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 受理编号：淄卫水申字( )第 号 受理日期： 年 月 日