重症肌无力护理查房.pptVIP

主要护理诊断、目标及护理措施 一、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关 06-22 护理目标:保持呼吸道通畅，加强气道护理 护理措施： 1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无气管切开的并发症，如：出血、气胸、皮下气肿等 2、妥善固定气管切开套管，防止移位或滑脱，松紧度以能伸进固定带一小指为宜 3、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应 4、气管切开伤口每天换药两次，保持局部干燥，严格执行手卫生规范 主要护理诊断、目标及护理措施 5、保持病房适宜的室温18-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风两次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染 6、加强心理护理，预防意外拔管 7、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品 8、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒 9、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧化碳储留 主要护理诊断、目标及护理措施 10、严格控制探视人员，探视时间家属要穿好隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套 11、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察药物疗效及不良反应 12、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培养结果调整抗生素及选择适当的隔离措施，进行标准预防,严格执行手卫生规范 06-27患者呼吸无力予人工呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机运行及报警 07-28患者呼吸无力症状改善，停人工呼吸机辅助呼吸，持续气道内吸氧，氧流量3升/分，持续气道内湿化 08-26患者再次出现呼吸无力予人工呼吸机辅助呼吸 现病史 住入院。2013-06-27予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+压力支持，07-28停呼吸机辅助呼吸，予气道内吸氧及湿化，08-16予右下肢肢套牵引，08-26停肢套牵引，予保留导尿、鼻饲流质、呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+压力支持， 08-29予深静脉置管 既往史 高血压病史20余年，有颈椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺结核”，已治愈。1973年患肾脏病致右肾坏死、肾功能尚可。1995年行“胆囊炎”手术治疗；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱颈梗阻”手术治疗，后一直小便失禁。 2011年有“股骨颈骨折”史，一直有右髋关节疼痛，右下肢活动不灵活。否认糖尿病病史，双耳长期失聪，有“头孢唑啉”过敏史。 护理体检 入院查体：体温37.7℃（腋温），心率88次/分，呼吸15次/分，血压142/60mmHg，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，气管套管留置。虚弱，右髋关节骨折，屈曲畸形，四肢肌萎缩明显。双上肢及左下肢可见自主活动，活动少。两肺呼吸音低，两肺底闻及少许湿罗音。 诊疗计划 1、予以吸氧、吸痰、心电监护、血氧饱和度监护、抗感染及对症支持治疗。 2、予以完善血常规、肝肾功能等相关检查指导诊疗。 目前用药 口服药 孟鲁司特纳片（顺尔宁） 10mg QN 莫沙必利片（瑞琪） 5mg TID 碳酸钙D3片（钙尔奇D） 1片 QD 生血宁片 0.5g TID 伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺） 0.1g QD 多维铁口服液 10ml BID 双歧杆菌三联活菌散（培菲康）1包 TID 目前用药 补液 生理盐水 20ml ┓ 氨溴索粉针（兰苏） 30mg ┛ BID 人血白蛋白 10g QD 呋塞米（速尿） 20mg QD 复方氯化钠（林格氏液）500ml QD 护理诊断 清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关 体温升高：与肺部感染有关 皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床及大小便失禁有关 沟通有障碍：与长期失聪、气管切开致失声有关 生活自理缺失：与肌无力有关 躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关 营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关 睡眠型态紊乱：与焦虑有关 大便形态紊乱：与大便失禁有关 潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能 焦虑、恐惧：与环境改变有关 护理诊断 有受伤的可能： 与肌无力有关 潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能 潜在并发症：肌无力危象 气体交换受损：与肌无力有关 股骨骨折:与骨质疏松有关 疼痛：与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿等有关 潜在并发症：有尿路感染的危险 主要护理诊断、目标及护理措施 二、体温升高：与肺部感染有关 06-22 护理目标：患者体温在正常范围之内