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重症病人管理 甲型H1N1流感知识系列讲座 江苏大学附属昆山市第一人民医院 重症医学科 刘龙 病例 患者 男性 75岁 原患有慢性支气管炎二十年，这次发病由于季节性感冒诱发发作。 患者出现呼吸衰竭（2型呼衰） 直接转入我院，入院后即昏迷，生命体征不平稳 有何不妥？ 转运危重病人的程序 决定：转运前评估、转运前准备、焦虑 和疼痛的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪 器、选择合适运送人员、选择特 殊仪器或药物、充分估计途中可 能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测 转运前准备 解释，焦虑与疼痛的处理 气道管理 颈椎固定 纠正异常ABG，处理气胸 失血病人两路静脉，备血先提 微泵用药要充分 有创测压管的管理 明显标记血管活性药物 整床转运 引流管管理 生命体征的记录 大纲 甲型H1N1流感 ARDS 感染性休克 多脏器功能衰竭 重症监护 甲型H1N1流感重症病例的判断标准 1、合并肺炎和/或低氧血症/呼吸衰竭 2、合并感染、中毒性休克 3、合并多脏器功能不全或衰竭 4、合并有高血压、胃肠疾病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病 5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现 6、神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥甚至昏迷 甲型H1N1流感 人感染甲型H1N1流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。 墨西哥城的一家医院内，医生严阵以待 临床表现 潜伏期：一般1～7d ，较流感、禽流感长。 ? 临床症状：人感染甲型H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征及多器官损伤，导致死亡。 急性呼吸窘迫综合征 概 念 ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 流行病学 不同原因所致ARDS，患病率不同 严重感染： 25-50% 大量输血：40% 多发创伤：11-25% 严重误吸：9-26% 危险因素作用时间越长，ALI/ARDS患病率越高，危险因素作用24h、48h、72h时，ARDS患病率分别是：76%、85%、93% 病死率 1967-1994年国际正式发表的临床研究进行的Mata分析死亡率50%左右（3264例病人） 中国上海15家成人ICU，2001年3月至2002年3月ARDS病死率高达68.5% 病理生理 ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。 肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压 病 理 少数第一周内可缓解 多数患者发病5-7天后病情仍然进展，进入亚急性期 在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。 部分患者呼吸衰竭持续超过14天，病理上常表现为严重的肺纤维化、肺泡结构破坏和重建。 临床特征 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性，急性期双肺听诊可闻及湿啰音，或呼吸音减低 早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据 诊 断 1994年欧美联席会提出的标准 急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)＜＝200mmHg 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压＜＝18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 如PaO2/FiO2＜＝300mmHg且满足上述其他标准，则诊为ALI 治 疗 原发病的治疗 呼吸支持治疗 药物治疗 呼吸支持 氧疗：往往难以奏效 无创机械通气（NIV） 有创通气 无创通气 预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患