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中医内科学 第二节 痉 证 二．病机 [诊查要点] [辨证论治] 6．阴血亏虚证 [预防调护] [结 语] [临床备要] 谢谢 1．定义：痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。 2．病因：外因风、寒、湿、热之邪，内因脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀 3 . 病机：阴虚血少，筋脉失养 4．鉴别：本病应与痫证、厥证、中风、破伤风、颤证等病证相鉴别。 5．治疗原则：急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。必须辨明外感与内伤、虚证与实证 6．预后：痉证多起病急，变化较快。外感发痉，预后较好。内伤发痉，治疗较为困难。 * * 一．定义： 痉：即痉挛，指肌肉紧张，不自然地 收缩。 痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。 [概述] 二．文献摘要： 1.《内经》：《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。” 《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。” 《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。” 《素问·气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痉”。 2．《金匮要略》分外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提出伤亡津液而致痉的理论，认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。 4．华岫云在〈临证指南医案·肝风〉按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣”。 吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说： “六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。” 三．范围：西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。 一．病因 感受外邪 久病过劳 误治或失治 [病因病机] 示意图 风寒湿 壅阻经络 阻碍气血津液运行 温热 消灼津液 引动肝风 外感 外感 久病入络，瘀血内阻 痹阻经脉 脾虚、肝火、肺逆 痰浊内生 阻滞经脉 误治、失血、失汗 亡血失津 先天不足 肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动 内伤 痉病 1．病位及涉及脏腑：病位在筋脉，属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。 2．病理性质： 虚——脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见于内伤致痉。 实——邪气盛，见于外感致痉。 虚实夹杂——邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉 3．病机关键：筋脉失养。 实——邪阻经络，气血不运；虚——阴虚血少 4．转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头痛、痫病、痴呆。 一、诊断依据 1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐， 甚至角弓反张为其证候特征。 2．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 3．发病前多有外感或内伤等病史。 二、病证鉴别 1．痉证与痫证 吐涎沫，口中怪叫 可自行缓解 持续时间短 异常 痫病 发热、头痛 需治疗方缓解 持续时间长 正常 痉病 兼证 缓解方式 发作特点 神志 2．痉证与厥证 无 无 有 异常 厥证 有 有 无 正常 痉证 项背强直 抽搐 四肢逆冷 神志 3. 痉证与中风 4．痉证与颤证 5．痉证与破伤风 三、相关检查 临证应根据不同疾病进行相关的检查： 如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。 进行脑CT、MRI影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。 进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。 一、辨证要点 1．辨外感与内伤 外感——多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。 内伤——多无恶寒发热。 2．辨虚证与实证 实证——多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大 虚证——多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠 二、治疗原则 急则治其标，缓则治其本。 治标——舒筋解痉。 感受风、寒、湿、热而致痉者——祛邪为主 即 祛风，散寒，清热，祛湿等 肝经热盛者——治以清肝潜阳，熄风镇痉； 阳明热盛者——治以清泄胃热，存阴止痉； 心营热盛者——治以清心凉血，开窍止痉； 瘀血致痉者——治以活血化瘀，通窍止痉； 痰浊致痉者——治以祛风豁痰，熄风镇痉。 治本—